ANGULO DE FASE: PRECISIÓN Y USO CLÍNICO

La impedancia eléctrica es una medida física que describe la oposición que se genera en un conductor determinado al paso de la corriente eléctrica; sin esta medida, no se podría entender el funcionamiento de dispositivos eléctricos ni electrónicos. La impedancia eléctrica, como se desprende de lo citado, no es una medición que nació dentro del área de la salud y aunque se conoce desde mediados del siglo XIX, recién en la década de 1960 el físico fránces Thomasset la adecua para ser empleada en tejidos biológicos; en ese momento nace la Impedancia Bioelectrica (1)-bio por medirse en tejidos vivos-.

Si al cuerpo humano se le introduce una pequeña corriente eléctrica alterna por un extremo a través de un emisor y luego se mide cuanto es lo que llega a un receptor ubicado en el otro extremo, la diferencia entre ambas medidas se denominará Impedancia (Z), cuya fórmula matemática se expresa de la siguiente manera: (Z)² =(R)² + (Xc)². Ahora bien, el valor de esta disminución (la cantidad de corriente que no llegó al receptor) obedecerá a la interacción de 2 elementos en el cuerpo: la resistencia (R) y la reactancia (Xc).

La resistencia (R) representa el valor de oposición, resistividad o mala conductividad del medio; es decir, si un tejido tiene más agua la resistencia al paso de la corriente alterna será menor y si el tejido tiene menos agua la resistencia al paso de la corriente alterna será mayor; el tejido graso y óseo contienen poca agua, son malos conductores (alta resistencia); mientras que el tejido muscular (rico en agua intracelular), los fluidos intra y extracelulares son muy buenos conductores (baja resistencia) (2). La reactancia (Xc), por otro lado, está dada en función del número de interfases celulares que la corriente alterna deba atravesar; es decir, que mientras mayor sea el número, el tamaño y la integridad de las membranas celulares del cuerpo, mayor será la reactancia; por esta razón, la reactancia es una medida del estado nutricional del individuo. 

NUTRICIÓN Y PATOLOGÍA RENAL

Los riñones llevan a cabo funciones diversas que, de alguna manera, se pueden agrupar en 3 categorías: excretoras, reguladoras y endocrinas. En este contexto, los riñones participan en procesos complejos que van desde la excreción de la urea formada a partir de los desechos de nitrógeno provenientes de la metabolización de proteínas o de la creatinina formada a partir del metabolismo de la creatina fosfato -una de las formas de almacén energético de los músculos- hasta la síntesis del metabolito activo de la vitamina D -el calcitriol-, pasando por la regulación de los niveles plasmáticos sodio y potasio.

Los problemas que afectan la función renal tienen grados variados de complejidad. La litiasis renal y las infecciones a las vías urinarias son probablemente dos de los problemas más comunes del sistema renal y los que menos mortalidad presentan.  Aunque no existe una causa clara para el desarrollo de litiasis renal, si se han identificado factores predisponentes: intrínsecos y extrínsecos. Intrínsicamente, la historia familiar de cálculos renales multiplica por 3 la posibilidad de padecerlos, la obesidad -sobre todo en mujeres-, la Diabetes Mellitus, la hipertensión arterial (HTA), el hipertiroidismo y la gota, incrementa son otros factores que también incrementan este riesgo. Extrínsecamente, el consumo reducido de agua por diversas circunstancias y el consumo reducido de fuentes alimentarias de calcio incrementan significativamente el riesgo de padecer cálculos; debe recordarse que el calcio quela el exceso de oxalato a nivel intestinal y evita que llegue a la sangre y por allí al riñón; los cálculos de oxalato de calcio son los más prevalentes, alrededor del 60% (1).

NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO ECONÓMICO

En los años recientes, el “Tema Nutrición” ha estado presente tanto en los discursos electorales como en los programas de trabajo de todos los Gobiernos y Estados en Latinoamérica; no obstante, si revisamos las acciones concretas y los montos apropiadamente invertidos en la materia, da la impresión de que, para estos mismos Gobiernos y Estados, el “Tema “Nutrición” se hace por sí solo, es decir, no requiere decisión política ni inversión científicamente sustentada. Los ejemplos relacionados con dinero mal invertido en programas mal diseñados o dirigidos por personas que poco o nada conocen sobre este tópico son abundantes. Desde la selección de suplementos con limitada o nula base científica hasta el empleo de recursos humanos y económicos en actividades que no generan cambios sostenibles a largo plazo. En función de toda la retórica alrededor, uno podría pensar que el “Tema Nutrición” tiene un peso específico muy fuerte tanto para los Gobiernos como para los Estados; lamentablemente, parece ser que muy pocos conocen a ciencia cierta de qué se trata o como debe abordarse; de otro modo, hace mucho que los Gobiernos y Estados habrían ubicado a los verdaderos especialistas en las acciones de prevención y recuperación como una señal clara de interés y conocimiento exacto de las dimensiones del “Tema Nutrición”. A continuación, algunos ejemplos de los comentado de cómo el “Tema Nutrición” no se aborda apropiadamente y de cómo una decisión adecuada puede generar un impacto social y económico superlativo en el desarrollo de un país.

A NIVEL CLÍNICO

En el ámbito hospitalario, la escasez de recurso humano, instrumental e insumos es abrumadora. Según los patrones promovidos por el Comité Internacional para la Toma de Posición en torno a la Nutrición (CIENUT)(1), el tiempo mínimo de atención para el primer contacto con el paciente no debería ser menor a 45 minutos, lo cual quiere decir que en una jornada promedio de 6 horas de trabajo, un profesional de la Nutrición solo podría evaluar alrededor de 13 pacientes; en la realidad, un profesional de la Nutrición tiene a su cargo entre 100 y 200 pacientes por cada turno de trabajo. Mención aparte deben tener las actividades relacionadas con la administración y supervisión de las unidades de producción de regímenes y

¿EJERCICIO ILEGAL DE LA CARRERA DE NUTRICIÓN O INTRUSISMO?

El diccionario de la Real Academia Española define al intrusismo como: “Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello.” (1). Originariamente, este término fue empleado para describir el ejercicio ilegal e inapropiado de la medicina por personas sin formación alguna en salud como lo eran curanderos, chamanes o charlatanes (2). Con el paso de los años, el conocimiento fue creciendo y diversificándose, surgieron nuevas especialidades y subespecialidades en medicina y se crearon o se consolidaron diferentes carreras de salud. En este nuevo contexto, el término intrusismo adquirió nuevas acepciones, ya no solo serviría para calificar las acciones de los curanderos, chamanes o charlatanes, el término también empezó a emplearse para calificar la superposición de funciones entre los propios profesionales de la salud.

Ahora bien, aunque el intrusismo como concepto, como discurso o como práctica está perfectamente interiorizado entre los profesionales de la salud, la mayoría de legislaciones no emplean este término. En el Perú y en buena parte del continente, la ley define el concepto de Ejercicio Ilegal de la Medicina y/o Ejercicio Ilegal de la Profesional. En el primer caso, involucra la práctica del médico y de todos los profesionales de la salud; mientras que, en el segundo caso, involucra la práctica de cualquier profesional (profesionista en muchos países). En ambos casos, la pena equivale a la prisión. En el caso específico de los profesionales de la salud se aplica a cualquier persona que sin la formación académica adecuada anuncia, emite diagnóstico, prescribe, administra o aplica cualquier medio supuestamente destinado al cuidado de la salud, aunque obre de modo gratuito (3).

ACCESO TEMPORAL AL SOFTWARE NUTRICALCS

NUTRICALCS es una herramienta tecnológica diseñada en IIDENUT para atenuar la carga laboral de los miles de colegas que diariamente invierten horas de trabajo en el cálculo de la Composición Nutricional de una dieta. Recuerde que nuestros MIEMBROS ASOCIADOS acceden TOTALMENTE GRATIS. 


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SOFTWARE PARA DETERMINAR EL APORTE NUTRICIONAL DE UNA DIETA

Organizar una dieta es una tarea compleja desde cualquier punto de vista. No es suficiente tener un criterio clínico bien desarrollado para determinar y decidir con precisión cuál es el aporte de energía, macro y micronutriente, fibra y agua que debe recibir una persona en función de su estado de Nutrición y salud, sino que además, hay que llevar a cabo decenas de operaciones aritméticas para convertir los gramos de nutrientes previamente determinados en gramos de alimento que calcen a la perfección en una preparación cualquiera.

En este último aspecto (convertir nutrientes en alimentos), los profesionales de la Nutrición tomamos mano de diferentes herramientas informáticas. Indudablemente, la opción más empleada de todas son las hojas de cálculo preparadas en Excel: son fáciles de construir, basta tener conocimientos básicos en el manejo del programa y recolectar información sobre composición nutricional disponible en internet o en otros medios. La mayor desventaja de estas hojas de cálculo es que cualquier cambio en una celda puede afectar de manera significativa el resultado final o que mucha de la información sobre composición nutricional contenida en ellas, no tiene un origen bien respaldado; muchas de las tablas que abundan en internet, contienen datos extraidos de revistas sin base científica alguna.

¿QUÉ DICE LA NUEVA NORMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA SOBRE EL NÚMERO DE NUTRICIONISTAS QUE DEBEN TRABAJAR EN UN DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN?

Para nadie es un secreto que el número de Nutricionistas que laboran dentro del área de internamiento de un hospital o clínica, así como en los consultorios es insuficiente para atender la creciente demanda. La escasez de personal ha hecho que el Nutricionista se aleje sistemáticamente de la Visita Clínica al paciente y su trabajo se límite, en buena parte del día, a labores administrativas y/o de supervisión. Es inconcebible que tanto hospitales públicos como clínicas (hospitales privados) con un volumen grande de pacientes hospitalizados (se miden en número de camas) cuente con un staff de Nutricionistas que en algunos casos no llegan ni a la docena.

Con la aprobación de la "Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Salud de Nutrición y Dietética”: NTS N°103 -MINSA/DGSP-V.01 (1), un documento de cumplimiento obligatorio que reemplazó definitivamente al antiguo y limitado Reglamento de los Departamentos de Nutrición del año 1982, se han establecido nuevos criterios de organización, funciones, recurso humano, equipamiento entre decenas de nuevos elementos de valoración.

DATOS IMPORTANTES DE LA NUEVA Y VIGENTE NORMA TÉCNICA DE NUTRICIÓN APROBADA POR EL MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ DESDE OCTUBRE DEL 2013

El 23 de Octubre del 2013 se aprobó la "Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Salud de Nutrición y Dietética”: NTS N°103 -MINSA/DGSP-V.01 (1), un documento de cumplimiento obligatorio que reemplazó definitivamente al antiguo y limitado Reglamento de los Departamentos de Nutrición del año 1982. Lamentablemente y aunque esta nueva NTS incluye mejoras significativas a favor del profesional de la Nutrición, su difusión ha sido muy limitada y no ha sido aprovechada en su total dimensión. Por esa razón y en entregas sucesivas procederemos a comentar los beneficios de la norma y su potencial futuro con la autoridad de haber liderado el equipo que la diseño.

2. Del Objetivo General

LA NTS EN SU PÁGINA 1, DICE: “Establecer los criterios mínimos de organización y funcionamiento que estandaricen y den congruencia  científica y técnica a las funciones desarrolladas por la UPSS de Nutrición y Dietética, en los  establecimientos de salud públicos y privados del sector, según nivel de complejidad del establecimiento”.

Desde su objetivo general, la NTS-UPSS-ND busca incorporar el uso de la ciencia y la tecnología al ejercicio profesional del Nutricionista; estos términos no habían sido reconocidos previamente por norma alguna. Por años, hemos venido proponiendo el desarrollo de un modelo estandarizado de atención que sea coherente y acorde con lo que se conoce actualmente en el área de Nutrición. Este documento propone y permite desde su esencia más intrínseca  la incorporación de medidas estandarizadas en la mayor cantidad posible de procesos.

EL ANÁLISIS DE IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA COMO MÉTODO DE EVALUACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL

El BIA  es, probablemente, uno de los métodos de análisis de la composición corporal más precisos y más accesibles que existen en el mercado actual. Los equipos de BIA no generan radiaciones ionizantes por lo que pueden ser usados un número infinito de veces sin importar la edad del paciente o su condición de salud (las únicas contraindicaciones son embarazo y uso de marcapaso); no requieren instalaciones especialmente acondicionadas con paredes fortificadas o puertas de un grosor determinado; prácticamente no necesitan de mantenimiento, y si así fuera, este está relacionado básicamente con la actualización de software. Algo distinto sucede con los otros métodos y, por ende, equipos empleados para la valoración de la composición corporal como por ejemplo la radiología, la tomografía axial computarizada, la absorciometría dual de rayos X, la resonancia magnética, el ultrasonido, el análisis de dilución de protones, la hidrodensitometría y otros más disponibles en el mercado, en cuyo caso, demandan de instalaciones especiales, de un mantenimiento sofisticado, de costos que pueden llegar a ser entre 4 y 10 veces superiores a aquellos de la impedancia de alta gama; sin olvidar mencionar que la impedancia no emite radiaciones

RELACIÓN FÓSFORO PROTEÍNA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) en cualquiera de sus estadios, genera un cuadro de desequilibrio metabólico que pone a prueba de manera permanente las capacidades Clínicas del Nutricionista/Nutriólogo. El tratamiento Nutricional de la ERC está lleno de contrastes y situaciones extremas que hacen de esta enfermedad un reto constante. Solo por citar uno de muchos ejemplos parecidos: por un lado, el manejo de la enfermedad puede requerir la restricción severa del volumen administrado; mientras que a la vez y por el contario, demandar un aporte elevado de energía.

En este contexto, la relación entre el aporte de proteínas y de fósforo constituye también un problema de difícil manejo sobre todo en los estadios de diálisis. En los estadios iniciales de ERC e incluso en los estadios avanzados pre-diálisis cuando la restricción de proteínas se hace más estricta, el manejo del aporte de fósforo es relativamente sencillo por una razón:

Uso clínico apropiado del Factor de Lesión

¿Qué es el factor de lesión?

El factor de lesión o de injuria representa la cantidad de energía adicional que una persona necesita, para que su cuerpo pueda reparar un tejido dañado, repletar un tejido depletado o  sostener la actividad extraordinaria de un órgano. Sabemos de esta demanda adicional gracias a estudios de calorimetría indirecta, mismos, que han permitido cuantificar con precisión cuanto se crece, por encima de lo normal, el requerimiento de un individuo que enfrenta alguna de las condiciones citadas líneas arriba.

Si el uso de la calorimetría indirecta fuera un procedimiento de aplicación regular en el ejercicio clínico de la Nutrición, la idea de un factor de lesión no pasaría de ser un concepto interesante digno de recordar y nada más; el calorímetro indirecto nos diría cuál es el gasto real de la persona sin necesidad de hacer cálculo alguno.

Razones para pasar de una Evaluación Nutricional basada en el IMC a un verdadero Procedimiento Estandarizado de Evaluación Nutricional

La Evaluación del Estado Nutricional es una actividad inherente al profesional de la Nutrición (Nutricionista o Nutriólogo dependiendo de la denominación del país).  Su ejecución prolija y bien estructurada brinda información vital de cara a la implementación de estrategias de Cuidado o Tratamiento Nutricional según se trate de un sujeto aparentemente sano o enfermo, respectivamente.  Sin embargo y a pesar de la importancia que puede tener dentro del trabajo diario del Nutricionista/Nutriólogo, el Procedimiento de Evaluación Nutricional todavía sigue circunscribiéndose casi de manera exclusiva a la evaluación de algunos  índices antropométricos (peso para la talla, talla para la edad, índice de Masa corporal o algunos pliegues) y/o la aplicación de un par de cuestionarios de consumo (recordatorio de 24 horas o frecuencia alimentaria)

En este contexto y desde hace varios años, venimos  promoviendo una propuesta que define a la Evaluación Nutricional como un “proceso dinámico y estructurado con bases científicas”. Esta Evaluación Nutricional consta de 9 pasos mismos que, aunque han existido individualmente desde hace mucho tiempo, presentan como contribución de IIDENUT el orden en el cual deben aplicarse y la forma en la cual se debe utilizar y relacionar la información con el objetivo de alcanzar un Diagnóstico Nutricional sólido que permita establecer una estrategia de Cuidado o Tratamiento Nutricional sustancialmente exitosa.  El procedimiento de Evaluación Nutricional desarrollado por IIDENUT consta de 9 pasos (los 6 primeros de cumplimiento obligatorio en cualquier situación clínica) citados a continuación:

 

Medicamentos y Nutrición enteral por sonda

La administración de medicamentos a través de sondas de  alimentación enteral es una práctica desaconsejada pero,  a veces, inevitable. Este procedimiento incrementa significativamente el riesgo interacciones entre los principios activos  y los nutrientes o la presencia de diarreas de tipo osmótica, entre otros eventos.  En este sentido, un protocolo de administración bien elaborado y la selección de formas farmacéuticas adecuadas puede reducir significativamente algunos de los riesgos ya citados.

Las formas farmacéuticas líquidas, por ejemplo, son las que mejor absorción poseen. En ellas, el principio activo está en solución completa o casi completa de modo que su paso a la sangre es rápido. A la misma dosis estándar, las formas líquidas no poseen concentraciones altas del principio activo, mas bien son bajas, si se compara con la concentración de las formas sólidas (una pastilla posee mayor concentración del principio activo que una cucharada del mismo producto). 

Las formas farmacéuticas sólidas poseen una mayor concentración del principio activo en comparación con una forma líquida. Por obvias razones, deben ser previamente molidas y diluidas en agua para poder ser administradas por una sonda. Bajo estas condiciones una forma sólida diluidas en 250 cc de agua puede generar osmolaridades superiores a 1000 mOsm/l (tabla 1). Estas soluciones administradas directamente al tubo digestivo pueden producir alteraciones gastrointestinales como vómitos, diarreas y/o trastornos de la motilidad).

Tabla 1

Preparaciones líquidas de alta osmolaridad

Fármaco	Osmolaridad  mOsm /l sol.
Cefixima suspensión	3001
Eritromicina suspensión	3575
Fluconazol suspensión	3003
Fluoxetina solución	3003
Acetilsalicilato de lisina	2562
Ibuprofeno suspensión	2967
Loperamida suspensión	2968
Zidovudina solución	2860
Cotrimoxazol solución	5000
Aciclovir suspensión	3000
Codeína jarabe	2919
Potasio solución	3000

Una trabajo monográfico publicado en la Revista Nutrición Hospitalaria plantea las siguientes sugerencias para evitar los posibles eventos negativos de la administración de fármaco a través de sondas de alimentación enteral:

– Averiguar la localización del extremo distal de la sonda (gástrica o yeyunal). 

– Utilizar preferentemente las formas farmacéuticas líquidas (soluciones o suspensiones), siguiendo las recomendaciones especificadas. Será necesario diluirlas previamente con al menos 60-90 ml de agua si son de elevada osmolaridad, viscosidad o alto contenido en sorbitol. En ocasiones será necesario valorar la elaboración de formulaciones extemporáneas o sustituir el principio activo por otro. 

– Seguir las recomendaciones en cuanto a modo de administración respecto a la NE para evitar interacciones fármaco-nutrición. Con algunos medicamentos es necesario interrumpir la dieta antes y después de la administración del medicamento. 

– Lavar la sonda con 15-30 ml de agua antes y después de la administración de cada fármaco, para evitar incompatibilidades, prevenir la obstrucción de la sonda y asegurar que todo el fármaco es administrado. 

– Cuando hay que administrar más de un fármaco al mismo paciente, administrar cada medicación de forma separada. En el caso de formas farmacéuticas líquidas se recomienda administrar primero las formulaciones de menor viscosidad y a continuación las de mayor viscosidad. 

– No añadir medicación a la bolsa de nutrición enteral. 

– Lavar la sonda cada 4 h con 15-30 ml agua.

Fuente: Curso Especializado de Interacción Fármaco Nutriente

http://www.iidenut.org/actividades-academicas-cursos-nutricion-clinica.php 

Calorías No proteícas por gramo de Nitrógeno

El cálculo de requerimientos nutricionales en una persona sana o enferma tiene un orden sumamente estricto: i) se calcula el requerimiento de energía utilizando ecuaciones como aquellas del Dietary Reference Intake (DRI) o Harris y Benedict; ii) se calcula el requerimiento de proteínas; iii) se calcula la relación calorías no proteicas por gramo de nitrógeno (CNP) y de ser necesario se efectúan las correcciones necesarias al aporte de energía total en función del estado del paciente; iv) se calcula el requerimiento de lípidos; v) se calcula el requerimiento de carbohidratos; vi) se calcula el requerimiento de micronutrientes; y finalmente, vii) se calcula el requerimiento de agua.

 

En este contexto, el cálculo de la CNP proporcionada por un tratamiento nutricional cualquiera es frecuentemente materia de controversia. Para algunos, es un cálculo innecesario que aporta muy poco al objetivo final de cubrir de la manera más precisa los requerimientos nutricionales de una persona; mientras que para otros, su uso es indispensable, sobre todo cuando la condición clínica del paciente es compleja.

 

Es por ello que las siguientes líneas tienen como objetivo ayudar de alguna manera a que los profesionales de la Nutrición puedan tomar una posición precisa y sustentada sobre este aspecto tan importante.

 

¿Qué es la CNP?
La relación calorías no proteicas (proporcionadas por lípidos y carbohidratos) por gramo de nitrógeno representa una forma objetiva y cuantificable de garantizar que la proteínas consumidas por una persona puedan ser empleadas de manera efectiva para la formación de tejido. Cuando la cantidad de calorías no proteicas es insuficiente, parte de la proteína administrada debe convertirse en energía para metabolizarse a sí misma (figura 1).

 

Por ejemplo, si un  a persona recibe diariamente 2300  kcal y dentro de ellas, 65 g de proteína a partir de la dieta y 25 g de proteína a partir una fórmula enteral, el cálculo de la relación calorías no proteicas por gramo de nitrógeno será el siguiente:

a. Se calculan las calorías no proteicas. Este valor es el resultado de la diferencia que existe entre el aporte energético total y la energía proporcionada por las proteínas (90g x 4 = 360 kcal), lo cual  equivale a 2300 kcal – 360 kcal. El resultado será igual a  1940 kcal no proteicas

b. Cálculo de los gramos de nitrógeno. Para el cálculo de los gramos de nitrógeno, primero se debe totalizar el aporte de proteínas. En el ejemplo, la persona recibe en total 90 g de proteína, 65 g a partir de la dieta y 25 g a partir de fórmula. Luego, el valor total de proteínas debe ser dividido entre 6.25 para llevarlo a gramos de nitrógeno. El resultado será igual a 14.4 g de nitrógeno.

 

c. Relación calorías no proteica por gramos de nitrógeno. La relación se calcula dividiendo las calorías no proteicas entre los gramos de nitrógeno, es decir, 1940 kcal entre 14.4 g de nitrógeno: 134.7

El resultado nos está indicando que por cada gramo de nitrógeno proporcionado, se están administrando 134.7 kcal calorías provenientes de lípidos y carbohidratos.

 

 

¿Existen rangos de referencia para comparar si los resultados son adecuados?

Si existen; muchas organizaciones han establecido consensos al respecto. Se sugiere que en las personas aparentemente sanas se deben manejar relaciones por encima de las 180 calorías no proteicas por cada gramo de nitrógeno; mientras que en las personas enfermas la relación debe ubicarse por debajo de 180 y podría descender incluso hasta 80 en pacientes que enfrentan estrés metabólico severo (tabla 1); relaciones menores a 80 no aseguran que las proteínas sean usadas por completo para formar tejido.

Tabla 1.
CNP sugerido según condición clínica del paciente

Situación clínica del sujeto	CNP
Sano	> 180
Enfermo leve	150-180
Enfermo moderado	120-149
Enfermo severo	80-119

Fuente: Referencia 1


¿Por qué disminuye la CNP conforme se complica el estado metabólico de una persona?

La reducción en la CNP conforme se complica la situación clínica del paciente tiene que ver con el principio mismo de este cálculo. Debe recordarse, que las calorías no proteicas deben ser proporcionadas por lípidos y por carbohidratos y en una situación de estrés metabólico, mientras más complicada está la condición del paciente, es muy probable que aparezcan dislipidemias o hiperglicemias, en cuyo contexto una CNP alta supondría un mayor aporte de lípidos y carbohidratos lo cual terminaría complicando aún más la situación ya descrita. Por ejemplo, supongamos que una persona en situación clínica estable debe recibir 62.5 g de proteínas (10 g de nitrógeno) y 2050 kcal totales. Estos aportes representan una relación de 180 a 1, lo cual es congruente con una condición clínica estable. Sin embargo, a medida que la situación clínica de la persona se complica, es necesario efectuar correcciones sucesivas porque el estrés metabólico asociado con la complicación del cuadro clínico suele generar, como ya mencionamos, hiperglicemias y/o dislipidemias; además, de otros desórdenes. En este caso, será conveniente reducir las calorías no proteicas a 140 y luego 100 en la medida que el cuadro clínico empeore. Con estas correcciones, se busca mantener el aporte proteico y reducir al mínimo el aporte de lípidos y de carbohidratos, a un nivel en el cual, todavía siguen evitando que la proteína sea convertida en energía para su propia metabolización (figura 2).

 

No obstante, existen otras muchas situaciones patológicas en las cuales el aporte proteico y es probablemente aquí donde empiezan las controversias. En los pacientes renales por ejemplo, el tratamiento nutricional contempla un aporte alto de energía y un aporte reducido de proteínas; reducción que será más estricta conforme la enfermedad progresa. Bajo esas circunstancias, es probable que el valor de la CNP sea alto, como aquel visto en una persona sana y por tanto, confuso; sin embargo, factible y común en la práctica diaria. Supongamos que una persona deba recibir 62.5 g de proteína y 2050 kcal. Estos aportes generan una CNP de 180. Ahora bien, en la medida que la enfermedad progresa es probable que el aporte proteico, mas no la energía, deba ser reducido a 43 g o quizás tan solo 24.8 g de proteína, con lo cual las nuevas CNP sería de 271 y 487, respectivamente, lo cual de ninguna manera podría ser tomado como una relación de normalidad. Aunque en teoría, la CNP de los pacientes con enfermedad renal avanzada debe estar por encima de 200, existen situaciones que pueden hacer que sea menor, como por ejemplo la presencia de hiperglicemia o dislipidemias en cuyo caso, la relación no debería superar los 150 (figura 3).

 

 

En otras eventualidades, pueden presentarse errores al interpretar los valores de la CNP. En los pacientes con obesidad, es común que la CNP sea igual aquella de un paciente crítico (figura 2-c), lo cual se debe a la restricción calórica propia del tratamiento, y a la necesidad que se tiene de mantener un aporte normal de proteína para no contribuir a una pérdida exagerada de masa proteica muscular.

¿Es indispensable calcular esta relación en todas las situaciones?

Lo ideal es que la CNP sea calculada en la mayor cantidad posible de situaciones, aunque a decir verdad, el valor resultante no siempre tendrá relevancia al momento de tomar una decisión sobre el tratamiento nutricional del paciente. Su cálculo es incuestionable en enfermos moderados y sobre todo en enfermos críticos.

Robinson Cruz
Editor en Jefe ReNut

Referencias Bibliográficas
1. Cruz R. Herrera T. Fundamentos Clínicos de la Atención Nutricional en Hospitalización y en Consulta. 1a edición. Lima: Fondo Editorial.  IIDENUT. 2013

PASO 1: Evaluación de Signos Clínicos de Deficiencias y/o Excesos Nutricionales

Paso 1 de 9 pasos, según metodología desarrollada por IIDENUT  (EXTRACTO)

Los signos clínicos de etiología nutricional son manifestaciones objetivas tanto de deficiencias como de excesos en el aporte nutricional que se identifican a través de la Evaluación física del individuo. Los signos clínicos de etiología nutricional suelen aparecer tardíamente porque dependen de cambios estructurales a nivel tisular.  La mayor parte de ellos son muy inespecíficos, es decir, no responden a una causa única; su aparición puede obedecer no solo  a cambios internos sino también a influencias externas como la exposición al frio o la higiene deficiente, entre otros factores..

A pesar de su aparición tardía y su inespecificidad, los signos clínicos son útiles siempre y cuando, se cumplan al menos dos de las siguientes premisas:

1. Sean parte de un sistema integrado de evaluación;
2. Los hallazgos no sean utilizados como conclusiones finales.
3. Los hallazgos sean contrastados con las variaciones en el aporte de la dieta.
4. Los hallazgos sean verificados empleando exámenes de laboratorio

Es indispensable que el evaluador sepa identificar un signo verdadero de Deficiencia o Exceso Nutricional descartando, primero, aquellos factores No Nutricionales que puedan estar ocasionando un signo determinado. A continuación, solo revisaremos algunos de los factores Nutricionales responsables de la aparición de algunos signos clínicos.

Examen de la piel

El examen de la piel se realiza con los sentidos de la vista y del tacto, y en la medida de lo posible aprovechando la luz del día o blanca, debido a que algunos tintes (amarillo ictérico y ciertas tonalidades débiles) pueden escapar al reconocimiento con la luz artificial amarilla.  Se evalúa:

• Color de la piel. Se buscan signos de palidez, o coloraciones anormales como el tinte amarillo de la piel producido por el consumo excesivo de carotenos y denominado carotenodermia. Por otro lado, en las personas con hiperinsulinismo suele presentar una mancha oscura alrededor de cuello y muslos denominada acantosis nigricans.
• Consistencia y elasticidad.  Se busca cambios en la consistencia o elasticidad, como por ejemplo, en situaciones de edema (normalmente por déficit proteico) se puede encontrar una piel tensa.
• Temperatura. Guarda relación con la cantidad de sangre que circula en unidad de tiempo.
• Hidratación. La piel deficiente en hidratación se observa áspera, escamosa y decolorada.

Examen del cabello

El cabello se encuentra en casi toda la superficie del cuerpo y recibe diferentes nombres según su forma y su localización: cabello, pestaña, vello, etc. Su función es proteger a la piel de los agentes externos. En  situaciones de déficit severo de proteínas, el cabello puede presentarse: falto de brillo, de implantación rala, despigmentado y de fácil arrancamiento: En otros casos como en los pacientes con Anorexia Nervosa brota un tipo de cabello o vello corporal muy fino en lugares donde normalmente no crece densamente, denominado lanugo como respuesta a la falta de grasa en la piel, mismo que actúa a amanera de aislante conservando el calor.

Examen de las uñas

La uñas, al igual que el cabello, están compuestas por  queratina dura. Contrario a la creencia popular, el contenido de calcio de las uñas es reducido por lo que su consumo deficiente no está asociado con la dureza de las mismas. Si bien es cierto la queratina de las uñas  puede resistir  la temperatura, condiciones ácidas y reacciones químicas; el uso diario de jabones, detergentes fuertes, ceras, pinturas, blanqueadores y productos de limpieza, puede tener un efecto nocivo en su apariencia y condición; más allá de que pueden confundir al examinador al momento de desarrollar la evaluación de las uñas.

La nutrición ejerce una influencia muy especial sobre el ritmo de crecimiento e incluso en la velocidad en que crece la uña. Una dieta con carencias de aporte calórico o baja en proteínas o falta de hierro, conllevara un retraso en el crecimiento de la uña. A diferencia del cabello, que crece en ciclos, las uñas crecen continuamente a través de nuestra vida.

Examen de los ojos

La conjuntivas deben ser brillantes, húmedas, blancas y con poca o ninguna congestión. Las córneas no deben tener opacidades, las pupilas deben ser negras, redondas y parejas.

La palidez palpebral es un signo que suele ser asociado con anemia ferropénica, no obstante, se debe tener cuidado con esa observación puesto que la palidez palpebral también puede estar asociada con un proceso alérgico.

Examen de la cavidad oral

En la cavidad oral se debe evaluar las características de los labios, lengua, encías y dientes.

• Labios. Deben ser rojos, brillantes, húmedos y sin fisuras. En ellos se puede encontrar queilosis angular uni o bilateral asociada con la deficiencia de Riboflavina; queilosis del labio inferior asociada con deficiencia de Cobalamina; o cianosis.
•  Lengua. Debe ser roja, húmeda y su superficie está cubierta de papilas. En la lengua puede observarse si existe sequedad, edemas y el estado de las papilas. La glositis atrófica se caracterizada porque la lengua se puede hallar lisa, de color rojo intenso, brillante y edematizada lo cual puede estar asociado con la deficiencia de ácido fólico,  riboflavina y hierro.
• Encías. Deben ser rosadas, húmedas y turgentes. Pueden aparecer pálidas en caso de anemia e hipertróficas y sangrantes por deficiencia de vitamina C.
• Dientes. Deben estar completos en número, brillantes e inmóviles. Es importante verificar la presencia de caries, el número de piezas dentarias o la presencia de prótesis dental.  En pacientes con bulimia nerviosa es usual encontrar cierto grado de desgaste de la cara interna de los dientes debido al contacto con el ácido presente en el vómito.

Tabla

Signos clínicos de deficiencias nutricionales  o excesos nutricionales

Sistema	Signo	Condición
Piel	Acantosis negricans	Hiperinsulinismo
	Carotenodermia	Consumo excesivo de carotenos o reducción severa de peso
	Licopenodermia	Consumo excesivo de licopeno
	Palidez	Anemia
	Xerosis cutánea	Deficiencia de vitamina A y/o agua
Cabello	Pérdida de cabello	Deficiencia de proteinas y/o  Zinc
	Decolorado, opaco, signo de bandera	Malnutrición proteico energético
	Lanugo	Anorexia
Uñas	Coiloniquia	Anemia ferropénica
	Leuconiquia total	Anemia
Ojos	Xeroftalmia	Deficiencia de vitamina A
	Nictalopia (ceguera nocturna)	Deficiencia de vitamina A
	Manchas de Bitot	Deficiencia de vitamina A
	Palidez conjuntival	Anemia ferropénica
	Xantelasma	Hipercolesterolemia
Labios	Estomatitis angular	Deficiencia de B2
Lengua	Lisa, brillante, color rojo intenso	Defiencia de Folato, riboflavina y hierro
Encías	Palidez	Anemia o deshidratación
	Hipertróficas e inflamadas	Deficiencia de vitamina C
Dientes	Erosión dental	Bulimia nerviosa
Cuello	Hipertrofia tiroidea	Defiencia de yodo
	Acantosis negricans	Hiperinsulinismo
Palma de manos	Palidez	Anemia
Tejido celular subcutáneo	Disminuido o aumentado	Desnutrición, bajo peso o sobrepeso/obesidad.

FUENTE: DIPLOMADO DE ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL EN NUTRICIÓN CLÍNICA DE IIDENUT (http://www.iidenut.org/diplomado_virtual.php])

DIÁGNOSTICO NUTRICIONAL

El Diagnóstico Nutricional resume la Situación Clínica Nutricional del sujeto sin importar su edad, sexo, condición fisiológica o fisiopatológica. Dado que el Estado Nutricional representa el l resultado de muchos balances nutricionales parciales (Ver la entrada: Componentes de la Evaluación Nutricional),  el Diagnóstico Nutricional adecuado debe ser capaz de recoger e integrar todo ese flujo de información (1).

El Diagnóstico Nutricional bien elaborado dará origen a la estrategia a seguir en el Cuidado y/o Tratamiento Nutricional del sujeto y depende única y exclusivamente de la ejecución de una buena Evaluación Nutricional. Debido a que el Diagnóstico Nutricional recoge la información relacionada con todos los aspectos del Estado Nutricional del individuo, las Indicaciones Nutricionales se elaborarán a partir de este Diagnóstico.

Muchas veces, el Diagnóstico Nutricional recoge aspectos de la situación clínica del sujeto que difícilmente pueden ser tratados en primera instancia; la decisión sobre cuál de los problemas debe ser abordado precozmente o cuál debe ser abordado según mejore la Situación Clínica del paciente, depende totalmente del conocimiento, la experiencia y el criterio clínico del profesional tratante (2-5).

El Diagnóstico Nutricional está compuesto de dos partes:

Parte I. Descripción de la situación médica. Esta sección incluye el registro del género,  la edad  y todos los diagnósticos médicos del paciente

Parte II. Descripción de la situación nutricional.  En esta sección se debe hacer un listado de todas las situaciones de índole nutricional encontradas en el paciente de acuerdo con el siguiente orden: Hallazgo Nutricional, Evidencia Clínica y Asociación Probable.

 

Ejemplo de un Diagnóstico Nutricional completo:

Paciente varón de 6 meses de edad con diagnóstico médico de síndrome de obstrucción bronquial severa (SOB severo), parálisis cerebral, secuela de encefalopatía hipoxica isquémica. Presenta retardo en el crecimiento, desnutrición aguda y anemia ferropénica según se evidencia en índices antropométricos afectados (talla para la edad y peso para la talla) y pruebas de laboratorio (hemoglobina) asociadas a una nutrición inadecuada, interacción nutriente fármaco  y  cuadro fisiopatológico.

Referencias Bibliográficas

1. Cruz R. Fundamentos de la Nutrioterapia. 1a edición. Lima, 2007

2. Cruz R. Visión general de la profesión de Nutrición en el Perú para el siglo XXI. Renut (2010) 4(11): 525-542

3. Cruz R. Herrera T. Evaluación Nutricional del Niño. En: Cruz R. Fundamentos de la Nutriología Pediátrica I. 1ª Edición. Lima, 2010

4. Colegio de Nutricionistas del Perú. Matriz Conceptual de la Carrera de Nutrición en el Perú. RCN N° 013-2011-CN-CNP. Mayo 2011

5. Cruz R, Herrera T. La Evaluación Nutricional en la Práctica Clínica. En: Cruz R, Herrera T. Procedimientos Clínicos para la Atención Nutricional en Hospitalización y en Consulta. 1a Edición. Lima : Fondo Editorial IIDENUT SAC. 2013

COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

El Estado Nutricional es producto de la interacción de dos variables: el aporte nutricional y el gasto diario. A decir verdad, al hablar del Estado Nutricional de una persona, estamos hablando de su Balance Nutricional.

El tiempo es una variable sumamente importante puesto que el resultado neto de este Balance Nutricional pueden variar significativamente en lapsos muy cortos, sobre todo en personas que poseen algún grado de vulnerabilidad (niños, adultos mayores, mujeres embarazadas, enfermos).

El balance se crea del siguiente modo: cada unidad de energía o nutriente que ingerimos es gastada en una determinada acción, así, cuando las unidades ingeridas (aporte)  superan las acciones realizadas (gasto), el resultado del balance será positivo, es decir, estaremos acumulando; cuando las unidades ingeridas (aporte)  son inferiores al número de acciones llevadas a cabo (gasto), nuestro balance será negativo, es decir, estaremos perdiendo.

En este contexto, debería quedar claro que referirse al Estado Nutricional de una persona es una forma genérica para referirse a la sumatoria de todos los balances parciales que se desarrollan en el cuerpo: balance de energía, balance de proteína, balance de lípidos, balance de carbohidratos, balance de vitaminas y balance de minerales, por lo tanto, nuestra evaluación debe ir encaminada a identificar, en la medida de lo posible, la mayor parte de estos balances.

Dada la importancia de identificar la mayor cantidad posible de estos balances parciales es que la Evaluación del Estado Nutricional se vale de diversos procedimientos que tienen como objetivo medir de modo directo o indirecto un balance. Por esta razón, es que la metodología de Evaluación Nutricional desarrollada por el Instituto IIDENUT (1)  después de años de validación contempla la valoración de 9 aspectos plenamente estandarizados y organizados de manera lógica y con suficiente sustento científico.

Según lo propuesto, la Evaluación del Estado Nutricional es un proceso dinámico y estructurado con bases científicas que consta de 9 pasos citados a continuación:

i. Evaluación de Signos Clínicos de Deficiencias y/o Excesos Nutricionales
ii. Evaluación de la Interacción entre Nutrientes y Fármacos
iii. Evaluación de la Ingesta Alimentaria y de los factores que pueden afectarla
iv. Evaluación de la Actividad Física
v. Evaluación del Crecimiento y/o la Composición Corporal
vi. Evaluación de la Bioquímica Nutricional
vii. Evaluación de la Reserva Visceral
viii. Evaluación del Componente Inmunológico
ix. Evaluación del Componente Catabólico

De los 9 pasos listados arriba, es absolutamente obligatorio que al menos los 6 primeros sean evaluados en cualquier tipo de persona, sin importar su edad, sexo o condición fisiológica o fisiopatológica. Los últimos tres pasos se aplicará en función de la gravedad de la situación clínica del paciente.

En Hospitalización, la aplicación de los 9 pasos se hará según el orden proporcionado en las líneas previas. En Consulta, por otro lado, este orden deberá alterarse para evitar que el paciente pueda sentirse intimidado por iniciar nuestra evaluación con una inspección física. Por esa razón, en consulta se sugiere el siguiente orden:

i. Evaluación de la Interacción entre Nutrientes y Fármacos
ii. Evaluación de la Ingesta Alimentaria y de los factores que pueden afectarla
iii. Evaluación de la Actividad Física
iv. Evaluación de Signos Clínicos de Deficiencias y/o Excesos Nutricionales
v. Evaluación del Crecimiento y/o la Composición Corporal
vi. Evaluación de la Bioquímica Nutricional
vii. Evaluación de la Reserva Visceral
viii. Evaluación del Componente Inmunológico
ix. Evaluación del Componente Catabólico

Referencias Bibliográficas

1. Cruz R, Herrera T. La Evaluación Nutricional en la Práctica Clínica. En: Cruz R, Herrera T. Procedimientos Clínicos para la Atención Nutricional en Hospitalización y en Consulta. 1a Edición. Lima : Fondo Editorial IIDENUT SAC. 2013

2. IIDENUT. Diplomado de Especialización Profesional en Nutrición Clínica. 5ta Edición. Lima 2014