Razones para pasar de una Evaluación Nutricional basada en el IMC a un verdadero Procedimiento Estandarizado de Evaluación Nutricional

La Evaluación del Estado Nutricional es una actividad inherente al profesional de la Nutrición (Nutricionista o Nutriólogo dependiendo de la denominación del país).  Su ejecución prolija y bien estructurada brinda información vital de cara a la implementación de estrategias de Cuidado o Tratamiento Nutricional según se trate de un sujeto aparentemente sano o enfermo, respectivamente.  Sin embargo y a pesar de la importancia que puede tener dentro del trabajo diario del Nutricionista/Nutriólogo, el Procedimiento de Evaluación Nutricional todavía sigue circunscribiéndose casi de manera exclusiva a la evaluación de algunos  índices antropométricos (peso para la talla, talla para la edad, índice de Masa corporal o algunos pliegues) y/o la aplicación de un par de cuestionarios de consumo (recordatorio de 24 horas o frecuencia alimentaria)

En este contexto y desde hace varios años, venimos  promoviendo una propuesta que define a la Evaluación Nutricional como un “proceso dinámico y estructurado con bases científicas”. Esta Evaluación Nutricional consta de 9 pasos mismos que, aunque han existido individualmente desde hace mucho tiempo, presentan como contribución de IIDENUT el orden en el cual deben aplicarse y la forma en la cual se debe utilizar y relacionar la información con el objetivo de alcanzar un Diagnóstico Nutricional sólido que permita establecer una estrategia de Cuidado o Tratamiento Nutricional sustancialmente exitosa.  El procedimiento de Evaluación Nutricional desarrollado por IIDENUT consta de 9 pasos (los 6 primeros de cumplimiento obligatorio en cualquier situación clínica) citados a continuación:

 

Paso 1. Evaluación de Signos Clínicos de Deficiencias y/o Excesos Nutricionales
Paso 2. Evaluación de la Interacción entre Nutrientes y Fármacos
Paso 3. Evaluación de la Ingesta Alimentaria y de los factores que pueden afectarla
Paso 4. Evaluación de la Actividad Física
Paso 5. Evaluación del Crecimiento y/o la Composición Corporal
Paso 6. Evaluación de la Bioquímica Nutricional
Paso 7. Evaluación de la Reserva Visceral
Paso 8. Evaluación del Componente Inmunológico
Paso 9. Evaluación del Componente Catabólico

Ahora bien, ¿Qué puede motivar a un Nutricionista/Nutriólogo para emplear este procedimiento como ya lo vienen haciendo cientos de profesionales de la Nutrición? ¿Qué podría justificar el hecho de dejar de emplear un procedimiento que incluye pocas variables a uno que incluye muchas más? ¿Cuál podría ser razón suficiente para emprender un proceso de actualización intenso para desarrollar las capacidades que permitan aplicar esta nueva metodología?  A continuación describimos algunas de ellas.

1. La forma tradicional de Evaluación Nutricional es obsoleta y árida en cuanto a información. El Estado Nutricional de una persona es el resultado del equilibrio que debe existir entre cientos de factores. Es prácticamente imposible construir una conclusión sobre el mismo contando solamente con la información que proporciona el IMC, otro índice antropométrico o la información relacionada con el consumo. Está demostrado, por ejemplo, que una persona con índices antropométricos en valores normales e incluso con una dieta relativamente adecuada puede presentar deficiencias nutricionales de micronutrientes ocasionadas por interacciones con medicamentos y/o suplementos nutricionales.

2. A pesar de los pocos parámetros que se han utilizado tradicionalmente, no ha habido consenso en relación a cuáles serían los más apropiados. Frente a la falta de consenso, la Evaluación Nutricional se ha personalizado de una manera alarmante. Cada Nutricionista/Nutriólogo, en función de su nivel de conocimiento o experiencia previa, ha utilizado uno u otro parámetro al momento de la Evaluación nutricional. Esto ha originado que nuestras conclusiones serán extremadamente volátiles sin forma posible de comparación entre ellas. Para un profesional de la Nutrición puede ser suficiente emplear el Recordatorio de 24 horas más el IMC, el pliegue cutáneo tricipal y la albúmina; para otro profesional de la Nutrición puede ser más importante aplicar una frecuencia de consumo más el IMC, la circunferencia muscular del brazo y la hemoglobina; y así sucesivamente. Probablemente en lo único que se ha alcanzado un acuerdo  tácito es en el empleo de IMC cuando, para agravarlo todo, su poca sensibilidad (solo 25%) lo vuelve una pésima herramienta de Evaluación Nutricional cuando se trata de individuo enfermos.

3. La Evaluación Nutricional basada en el IMC proporciona muy poca información que a la larga no es empleada al momento de efectuar una Intervención Nutricional. Hace unos años nos pidieron evaluar un trabajo de investigación sumamente interesante que lamentablemente y por razones ajenas a los investigadores nunca fue publicado. El estudio era sencillo. Se seleccionaron Nutricionistas de diferentes hospitales de tercer nivel; la muestra involucrada era bastante significativa, de allí lo trascendental del estudio. A estos profesionales se le hizo tres preguntas: "¿Cuáles son los parámetros que suele emplear para Evaluar el Estado Nutricional de sus pacientes? ¿Cuál de los parámetros elegidos tiene mayor relevancia para Usted? ¿Cuánto tarda en Evaluar a un paciente? y ¿Cuál es el parámetro que determina las características del su Tratamiento Nutricional?". A la primera pregunta, la mayoría respondió peso, talla, IMC y recordatorio de 24 horas; frente a la segunda pregunta, las respuestas estuvieron divididas entre el recordatorio y el IMC; en la tercera pregunta, la respuesta fue en promedio entre 30-40 minutos; a la cuarta pregunta, la respuesta fue casi unánime, el único parámetro que importaba era el Diagnóstico Médico. Eso significaba que de nada valía invertir 40 minutos en extraer información nutricional si a la larga, lo único que importaba era si tenía una enfermedad u otra. De hecho que es fundamental saber cuál es la enfermedad pero, el nombre de la misma, no brinda información suficiente sobre cuál es el grado de afectación del Estado Nutricional, por lo tanto, tomar como parámetro único la presencia de una u otra enfermedad, no incrementa las probabilidades de plantear una Tratamiento Nutricional exitoso, por el contario, las reduce.

4. El procedimiento de los 9 pasos es integral, dinámico y abundante en información. El Estado Nutricional es el resultado del balance que debe existir entre la energía que ingerimos y la que gastamos, la proteína que ingerimos y la que utilizamos, de los minerales que necesitamos y los que empleamos. El procedimiento de los 9 pasos registra información directa e indirecta de prácticamente todos los parámetros nutricionales de la persona: energía, macro y micronutrientes sin dejar escapar a ninguno; por ejemplo, permite determinar  el balance de energía, cuando averiguamos el consumo y lo comparamos con la ingesta; permite calcular el balance de proteína cuando valoramos la reservar proteica visceral o la albúmina con la ingesta; permite identificar si un medicamento está generando déficit nutricionales cuando evaluamos signos clínicos, etc. Manteniendo el mismo esquema, el procedimiento de los 9 pasos se puede aplicar a cualquier individuo aparentemente sano o enfermo, bajo cualquier situación clínica simple o compleja. Además, de la manera en que ha sido diseñada la metodología, le permitirá al Nutricionista/Nutriólogo integrar toda la información obtenida.

5. El procedimiento de los 9 pasos te permite saber cuándo empezar el tratamiento, cómo empezarlo, con qué empezarlo, como monitorizar la progresión y cuando decir que, Nutricionalmente, el paciente está de alta. Cada uno de los pasos, brinda información que permite dar respuesta oportuna a cada una de las preguntas planteadas.  El paso 6: Bioquímica Nutricional no dará el fundamento objetivo para saber cuándo iniciar el Tratamiento Nutricional así como también regular el aporte de los nutrientes que administraremos incluso la forma estructural que deberán tener. Por ejemplo, valores altos de urea y creatinina implican restricción de proteína, valores bajos de creatinina, incremento de la proteína, niveles altos de bilirrubina directa restricción de grasa, niveles reducidos de HDL incremento de la proporción de grasa poliinsaturada, niveles altos de glicemia, implican reducción del aporte de glucosa o la inclusión de maltodextrina, y así sucesivamente. Los cambios en estos valores también nos permitirán decidir cómo hacer las progresiones. El resto de los pasos, nos señalan uno por uno cuáles serán los objetivos  que deberemos alcanzar para decir que el paciente se encuentra Nutricionalmente recuperado. Por ejemplo, Si se detectan signos clínicos de deficiencias, deberán ser corregidas; si se detecta que la forma de consumir un fármaco está generando deficiencia de un nutriente habrá que aplicar las estrategias necesarias para palear esa situación; si la dieta es inadecuada, deberá ser corregida; si el paciente, no tiene actividad física, se deberá buscar que la incremente; si el crecimiento y/o  la composición corporal  fueran inadecuados, se deberá buscar que el crecimiento no se detenga y que la composición corporal se ajuste a valores normales, entre otras cosas. La corrección de todos estos elementos determina el alta Nutricional del paciente.

6. El procedimiento de los 9 pasos nos dará a todos los Nutricionistas/Nutriólogos lo necesario para estandarizar aspectos tan controversiales como el tiempo que deber dura la consulta, el equipamiento mínimo necesario o las capacidades clínicas que debe poseer el profesional. Si todos aplicamos el mismo procedimiento de Evaluación Nutricional podremos llegar pronto a un consenso sobre el tiempo mínimo de atención requerido (sugerimos mínimo 45 minutos para la primera atención a nivel hospitalario); sobre cuáles son los equipos mínimos que se necesitan (actualmente se trabaja básicamente con balanza, tallímetro y cinta antropométrica) y sobre qué es lo que debemos fortalecer en nuestras capacidades para alcanzar una tasa mucho mayor de éxito en nuestras intervenciones

Finalmente, el diseño de esta metodología ha involucrado años de trabajo y validación; es útil y funciona siempre y cuando se apliquen todos los pasos en el orden que han sido sugeridos. Si empezamos a tomar en cuenta solo aquel que llame nuestra atención, volveremos a caer en lo mismo, Evaluaciones Nutricionales personalizadas que poco o ningún bien le han hecho  a nuestra Profesión, por el contrario han contribuido sistemáticamente a que no podamos alcanzar el posicionamiento profesional que tanto anhelamos.