La dieta cetogénica de muy bajas calorías en el tratamiento de la obesidad

Hace 03 semanas, el grupo de trabajo para el manejo de la obesidad de la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad publicó oficialmente las guías europeas para el manejo de la obesidad en adultos empleando una dieta cetogénica de muy bajas calorías (VLCKD, por sus siglas en inglés para very low-calories ketogenic diet) (1).

El documento está dividido en 3 secciones: a) descripción general del protocolo de la VLCKD; b) resultados de una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar el impacto de la VLCKD sobre el peso, la composición corporal y diferentes parámetros bioquímicos; y c) resumir los efectos secundarios indeseables.

Debido a la considerable controversia existente alrededor de este procedimiento, en las siguientes líneas presentamos un resumen de la guía junto con nuestras observaciones y conclusiones para que sean valoradas según el criterio del lector.

 

Protocolo VLCKD

Consta de 3 etapas (activa, reintroducción y mantenimiento) dividas en 7 fases (tabla 1 y 2). A lo largo de estas tres etapas, el aporte de energía se va incrementando desde 800 kcal/d hasta 1500-2000 kcal/d dependiendo de la necesidad de la persona. Durante la etapa activa se sugiere el consumo de 4-5 comidas a base de suplementos nutricionales más vegetales de bajo índice glicémico; cada suplemento nutricional debería proporcionar un promedio de 100-150 kcal, 18 g de proteína, 4 g de carbohidrato y 3 g de grasa; conforme van progresando las fases de esta etapa, se puede ir reemplazando los suplementos nutricionales por alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico; durante esta etapa se sugiere suplementación de micronutrientes y el paciente debería perder el 80% del objetivo de pérdida de peso. Durante la segunda etapa se van reintroduciendo los grupos alimentarios tomando en cuenta su índice glicémico. En la etapa de mantenimiento, el aporte de energía de la dieta cubre casi por completo las necesidades nutricionales del individuo.

 

Tabla 1. Características nutricionales según etapa de la VLKCD

Características nutricionales	Etapas
	Activa	Reintroducción	Mantenimiento
Energía	600-800 kcal/d	800-1500 kcal/d	1500-2000 kcal/d
Proteína	0.8-1.2 g/kg/d	0.8-1.2 g/kg/d	0.8-1.2 g/kg/d
Lípidos	< 10 g/d	No se precisa	No se precisa
Carbohidratos	< 50 g/d	No se precisa	No se precisa
Número de fases	1-3	4-6	7
Duración	8-12 semanas	No precisa	No precisa

 

Tabla 2. Características de la VLCKD según etapas y fases

Etapa	Número de fase	Características de la dieta
Activa	F1	4-5 comidas artificiales con vegetales de bajo índice glicémico
	F2	Se reemplaza 01 de las comidas artificiales
	F3	Se reemplazan 02 de las comidas artificiales
Reintroducción	F4	Se re-introducen frutas y lácteos
	F5	Se re-introducen leguminosas
	F6	Se reintroducen pan, pastas y cereales
Mantenimiento	F7	Dieta balanceada

 

Nuestras observaciones

1.     Solo la etapa activa de la VLCKD podría ser considerada como cetogénica debido al aporte significativamente reducido de energía y carbohidratos. Debe diferenciarse la fase activa de la VLCKD del protocolo de dieta cetogénica indicada para el tratamiento de la epilepsia refractaria (DCAER). En la DCAER se debe cubrir el 100% de las necesidades nutricionales del individuo, mientras que en la etapa activa de la VLCKD difícilmente se cubre la tasa metabólica de reposo.

2.     Todos los cálculos se hacen sobre la base del peso ideal, lo cual podría subestimar significativamente las necesidades nutricionales del paciente.

3.     El protocolo sugiere el uso de proteína de alto valor biológico y se incluye como sugerencias arvejas (guisantes) y soja. Se debe precisar que esta recomendación solo es viable si el consumo de estas fuentes proteicas se hace sobre la base de suplementos nutricionales, no como alimento fresco debido a las limitaciones en el PDCAAS de alimentos frescos.

4.     El protocolo no precisa la duración de las etapas de reintroducción ni mantenimiento, ni cuánto debería ser el aporte de lípidos y carbohidratos en cada una de ellas.

 

Eficacia de la VLCKD

Para determinar la eficacia de la VLCKD, la investigación incluyó las siguientes etapas: i) diseño de la pregunta de investigación empleando la estrategia PICO; ii) desarrollo de una revisión sistemática; iii) desarrollo de un metaanálisis siguiendo las directrices PRISMA y registro previo en el portal PROSPERO (2).

La VLCKD mostró buenos resultados sobre la pérdida de peso e IMC (tabla 3); además, estos resultados fueron significativamente mejores a aquellos mostrados por otros tratamientos basados básicamente en dietas hipocalóricas.

En relación con las otras variables evaluados tales como: circunferencia de cintura, masa grasa, masa magra, glicemia, HbA1c, HOMA-IR, colesterol total y triglicéridos, la VLCKD mostró cambios importantes (tabla 4) y significativamente mejores a aquellos resultados obtenidos con otros tratamientos compuestos básicamente por dietas hipocalóricas. Cabe precisar que la pérdida de masa magra fue similar a la de otros tratamientos; la modificación del HOMA-IR no fue mejor a la de otros tratamientos, la caída del LDL no fue superior a aquella de otros tratamientos y la subida del HDL (no mostrada en la tabla), aunque importante no fue mejor a aquella de otros tratamientos.

 

Tabla 3. Eficacia de la VLCKD sobre el peso y el IMC

Tiempo de tratamiento	Variable	Resultado	Intervalo 95% CI
1 mes	Peso	–7.48 kg	–9.63 a –5.34; I2 =0%
	IMC	–3.25	–3.86 a –2.63; I2 = 0%
02 meses	Peso	–15.04 kg	–17.79 a –12.29; I2 = 0%
	IMC	–5.48	–6.14 a –4.83; I2 = 0%
4-6 meses	Peso	–16.76 kg	–19.08 a –14.43; I2 = 25%
	IMC	–6.16	–7.04 a –5.28; I2 = 74%
1 año	Peso	–21.48 kg	–28.40 a –14.56; I2 = 0%
	IMC	–7.11	–8.84 a –5.38; I2 = 0%

  

Tabla 4. Eficacia de la VLCKD sobre diferentes variables

Variable medida	Comportamiento entre el estado basal y después del tratamiento	Intervalo 95% CI
Circunferencia de cintura	–16.53 cm	–19.71 a –13.36; I2 = 69%
Masa grasa	–11.12 kg	–14.26 a –7.97; I2 = 80%
Masa magra	–2.96 kg	–5.12 a –0.80; I2 = 0%
Glicemia	–8.85 mg/dL	–10.97 a –6.72; I2 = 36%
HbA1c	–0.43%	–0.70 a –0.16; I2 = 77%
HOMA-IR	–2.30	–3.50 a –1.11; I2 = 96%
Colesterol total	–17.95 mg/dL	–23.46 a –12.44; I2 = 0%
LDL	–9.04 mg/dL	–13.94 a –4.15; I2 = 29%
Triglicéridos	–49.68 mg/dL	–58.81 a –40.55; I2 = 55%

 

Nuestras Observaciones

5.     Si bien es cierto que la VLCKD mostró mejores resultados en la reducción de peso e IMC comparado con otros tratamientos, debe precisarse que la comparación se hizo básicamente con otras formas de dieta hipocalórica cuyas características no están descritas en el documento. No obstante, después de revisar las referencias bibliográficas, podemos añadir que por lo general las dietas hipocalóricas fueron definidas como una dieta balanceada con un aporte 10% al de la tasa metabólica de reposo de la persona.

6.     En relación con la pérdida de masa magra, la VLCKD no fue mejor que ningún otro tratamiento, es decir, produjo la misma pérdida de masa magra. Hubiese sido interesante, que se incorpore la variable actividad física dentro del documento.

7.     La VLCKD ha mostrado buenos resultados en los parámetros bioquímicos cuando se compara con otros tratamientos; sin embargo, lo que se muestra en la revisión son resultados finales, no la evolución. 

 

 

Indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios

La principal indicación de la VLCKD es, por supuesto, el tratamiento de la obesidad y los problemas metabólicos que puedan estar asociados con ella. Entre las contraindicaciones se señalan todos aquellos problemas que están relacionados directa o indirectamente con la síntesis, uso, acumulación, depuración o excreción de los cuerpos cetónicos, el principal producto de esta dieta (tabla 5).

 

Tabla 5. Indicaciones y contraindicaciones de la VLCKD

Indicaciones

Obesidad severa, tratamiento preoperatorio en cirugía bariátrica, obesidad sarcopénica y obesidad asociada a hipertrigliceridemia y / o hipertensión y / o diabetes tipo 2 y / o síndrome metabólico y / o EHGNA* y / o apnea del sueño y / o enfermedades óseas o artropatía grave

Contraindicaciones

Diabetes mellitus tipo 1, diabetes autoinmune latente en adultos, insuficiencia de las células β en la diabetes mellitus tipo 2, uso de inhibidores del cotransportador de sodio / glucosa 2 (SGLT2) (riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica), embarazo y lactancia, insuficiencia renal y riñón crónico grave enfermedad, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, angina inestable, accidente cerebrovascular reciente o infarto de miocardio (<12 meses), arritmias cardíacas, trastornos alimentarios y otras enfermedades mentales graves, abuso de alcohol y sustancias, infecciones graves, pacientes ancianos frágiles, 48 h antes de una cirugía electiva o procedimientos invasivos y un período perioperatorio, trastornos raros como porfiria, deficiencia de carnitina, deficiencia de carnitina palmitoil transferasa, deficiencia de carnitina-acilcarnitina translocasas, trastornos de la β-oxidación de ácidos grasos mitocondriales y deficiencia de piruvato carboxilasa

*Enfermedad de hígado graso no alcohólico.

 

En relación con los efectos secundarios indeseables, éstos están principalmente asociados con el impacto metabólico de una dieta baja en energía y carbohidratos (tabla 6).

 Tabla 6. Efectos secundarios

Comunes	Desórdenes relacionados con la deshidratación, hipoglicemia transitoria, halitosis, malestares gastrointestinales, hiperuricemia, alteración del perfil lipídico.
Raros	Hipoproteinemia, hipocalcemia y daño óseo, urolitiasis, litiasis vesicular, pérdida de cabello.

 

 Nuestras conclusiones

Ø La etapa activa de la VLCKD es extremadamente restrictiva y puede generar serias alteraciones metabólicas; de hecho, los estudios incluidos en la guía fueron llevados a cabo casi exclusivamente en el ámbito hospitalario.

Ø Los estudios incluidos en la guía contemplaron el uso de suplementos artificiales durante la etapa activa de la VLCKD. Los alimentos fueron incorporados después de algunas semanas de tratamiento. El uso de alimentos, como se hace por lo regular, puede involucrar un consumo alto de grasa saturada si el diseño de los planes de alimentación es inadecuado.

Ø La VLCKD, contrario a lo que proponen los promotores de la misma, no incluye el consumo de grasa saturada en grandes cantidades.

Ø Si bien, la VLCKD ha mostrado buenos resultados bioquímicos a largo plazo, también es responsable de serias alteraciones bioquímico- metabólicas sobre todo en el periodo de adaptación a la etapa activa.

Ø La VLCKD no ha mostrado proteger la masa magra cuando se le comparó con otros tratamientos, es decir, no es el tratamiento que más preserva la masa magra como es sostenido por sus defensores.

Ø La guía ha comparado, básicamente, el impacto de la VLCKD con otros sistemas hipocalóricos. No se ha tomado en cuenta variables como la actividad física.

Finalmente, la VLCKD representa una de las tantas estrategias disponibles para el tratamiento de la obesidad. A pesar de los resultados positivos que se muestran en la guía, debe ser aplicada con absoluta precaución porque las alteraciones metabólicas asociadas con su implementación pueden generar un alto riesgo de morbi-mortalidad. Su aplicación queda estrictamente subordinada a la evaluación nutricional, el diagnóstico nutricional y la valoración de las condiciones clínicas del paciente; ésta solo puede ser llevada a cabo por un profesional de la nutrición. 

 

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Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

 

 

 

Referencias bibliográficas 

1.     Muscogiuri G, El Ghoch M, Colao A, Hassapidou M, Yumuk V, Busetto L. Obesity Managemente task force (OMTF). European Guidelines for Obesity Management in Adults with a Very Low-Calorie Ketogenic Diet: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Facts 2021;14:222–245. https://doi.org/10.1159/000515381

2.     Moher David, Shamseer Larissa, Clarke Mike, Ghersi Davina, Liberati Alessandro, Petticrew Mark et al . Ítems de referencia para publicar Protocolos de Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis: declaración PRISMA-P 2015. Rev Esp Nutr Hum Diet  [Internet]. 2016  Jun [citado  2021  Mayo  19] ;  20( 2 ): 148-160. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2174-51452016000200010&lng=es.  https://dx.doi.org/10.14306/renhyd.20.2.223.