Evaluación Nutricional en el Paciente con Esteatosis Hepática o Hígado Graso

1. Definición de Esteatosis Hepática

La Esteatosis Hepática o hígado graso es la alteración metabólica que más frecuentemente afecta al hígado. Se denomina EH a la acumulación visible de lípidos (mayoritariamente triglicéridos) en el citoplasma del hepatocito. Histológicamente, existen dos tipos de EH: i) la microvacuolar, que indica daño agudo y se presenta como pequeñas vacuolas de grasa en el citoplasma que no llegan a desplazar el núcleo celular; y ii) la macrovacuolar, que indica daño crónico y en donde prácticamente todo el citoplasma está ocupado por una sola gran vacuola de grasa, misma que produce desplazamiento completo del núcleo celular hacia la periferia.

 

2. Bioquímica patológica

En aquellos hepatocitos que no muestran daño previo, la acumulación de triglicéridos puede estar asociada con el exceso de oferta o a la detención de su utilización; mientras que en células que muestran daño previo, la acumulación de triglicéridos se produce porque el hepatocito no es capaz de utilizar la grasa a la que tiene acceso.

 

La presencia de triglicéridos en el hígado tiene dos orígenes:

 

i) Extrahepático. Los triglicéridos formados fuera del hígado pueden llegar a él de dos maneras: a) los triglicéridos dietarios alcanzan el hígado en una proporción reducida puesto que su destino principal (90%) es el tejido adiposo; y b) los ácidos grasos provenientes de la lipólisis y movilizados en grandes cantidades hacia el hígado en personas que enfrentan pérdidas significativas de peso.

 

ii) Intrahepático. La metabolización hepática de cantidades excesivas de proteínas y carbohidratos (como consecuencia de una ingesta elevada) genera una gran liberación de compuestos como NADH, glicerol, ATP, entre otros. Estos compuestos son rápidamente esterificados hasta triglicéridos pero previamente estimulan la síntesis de la apoproteina B100. Los triglicéridos esterificados más la apo B100 salen del hígado bajo la forma de VLDL cuyo destino es 90% muscular y 10% tejido adiposo.

La oferta excesiva de triglicéridos en el hígado hace referencia a la grasa extrahepática. Esta no estimula la síntesis de apoB100 por lo cual, en situaciones de gran lipólisis, parte de la grasa es metabolizada y otra parte se acumula en el órgano porque no tiene forma de ser exportada.

La utilización disminuida de grasa hace referencia a la grasa intrahepática. La esterificación y posterior empaquetamiento como VLDL requiere de nutrientes lipotrópicos como la colina o la vitamina B12, mismo que pueden ser escasos en alcoholismo y otras situaciones clínicas.

 

3. Clasificación y cuadro clínico

Según el porcentaje de hepatocitos afectados, la EH se clasifica en 3 categorías.

• Leve                    : menos de 25% de los hepatocitos afectados;
• Moderada           : de 25 a 50% de hepatocitos afectados,
• Severa                 : más de 50% de los hepatocitos afectados

La EH no suele presentar síntomas, a menos que progrese hasta esteatohepatitis, fibrosis o incluso cirrosis.

 

4. Evaluación Nutricional
A continuación solo describiremos brevemente los 6 primeros pasos obligatorios de la metodología de 9 pasos desarrollada por IIDENUT.El paso 7: Evaluación de la Reserva Visceral; Paso 8: Evaluación del Componente Inmunológico; y Paso 9: Evaluación del Componente Catabólico se pueden aplicar en función de la gravedad del cuadro clínico

 

Paso 1. Evaluación de Signos Clínicos de Deficiencias y/o excesos NutricionalesEs probable que el paciente presente signos múltiples asociados con déficit de nutrientes. Debe recordarse que estas personas suelen tener hábitos de alimentación mal establecidos y en la mayor parte de los casos padecen de sobrepeso u obesidad. Por esa razón, es posible encontrar alguno de los siguientes signos: Acantosis Nigricans (pueden presentar resistencia a la insulina asociada con la obesidad); palidez en piel, uñas y palmas (la anemia es una de las causas de la EH); tejido subcutáneo aumentado.

 

Paso 2. Evaluación de la interacción entre fármacos y nutrientesLa EH es una enfermedad de manifestaciones sub-clínicas. Cuando el paciente empieza a presentar molestias, es porque existen un grado significativo de afectación del hígado o se está presentado esteatohepatitis; en estos casos, la medicación es normalmente suspendida temporalmente por lo que no se puede desarrollar este paso.

 

Paso 3. Evaluación de la Ingesta Alimentaria y factores que la afectanLos pacientes con EH son personas cuya ingesta alimentaria es significativamente desordenada o lo fue durante mucho tiempo. Se debe averiguar sobre horarios de alimentación y el lugar donde se realiza cada comida. Es sumamente importante identificar su consumo real entre comidas a través de alimentos procesados o bebidas gaseosas, por la densidad energética de estos productos. Su ingesta de energía está por encima de sus necesidades reales; su ingesta de proteínas suele estar dentro de los rangos normales; mientras que el consumo de lípidos y carbohidratos (sobre todo azúcares) es apreciablemente alto. Se debe buscar indicios de ingesta insuficiente de vitamina E o colina. Es necesario aplicar una Frecuencia Alimentaria y complementarla con un Recordatorio de 24 horas.

El paciente sintomático con EH se puede presentar apetito disminuido, nauseas, vómitos, diarreas y cambios en el gusto; factores que deben ser tomados en cuenta al momento de elaborar la Prescripción Dietoterapéutica.

 

Paso 4. Evaluación de la Actividad FísicaComo ya se ha mencionado, en estos pacientes se presenta un desequilibrio marcado entre la ingesta y la necesidad real de energía. Son personas sedentarias aunque en algunos casos podrían tener algún grado de actividad física

 

Paso 5. Evaluación del Crecimiento y la Composición CorporalEn relación al crecimiento, hasta hace unos años, el Sobrepeso o la Obesidad eran entidades patológicas restringidas casi por completo a los adultos; sin embargo, la prevalencia de estos problemas es cada mayor entre los niños y por ende, la posibilidad de presentar EH a temprana edad. Los niños con EH presentan curvas de crecimiento por encima de la mediana tanto en la talla para la edad como en el peso para la talla. Por otro lado, en aquellos niños que han padecido de Retardo en el Crecimiento también puede presentarse EH debido a la gran movilización de grasa desde las reservas corporales para ser utilizada como fuente de energía.

En relación a la composición corporal, tanto en niños como en adultos, se sugiere emplear pruebas de Impedancia Bioeléctrica y si no se contará con ellas, emplear al menos la medición de la Circunferencia Muscular del Brazo y del Pliegue Cutáneo Tricipital.

En todo momento se debe verificar si recientemente han existido pérdidas significativas de peso.

 

Paso 6. Bioquímica NutricionalDe manera rutinaria se debe ordenar el dosaje de: Glicemia en ayunas; hemoglobina y Hemoglobina corpuscular media; Vitamina A; vitamina B12 y transaminasas, sobre todo debemos verificar los valores de TGP cuyo origen es primariamente hepático.

 

FUENTE: DIPLOMADO DE ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL EN NUTRICIÓN CLÍNICA (http://www.iidenut.org/diplomado_virtual.php)