NUTRICIÓN Y PATOLOGÍA RENAL

Los riñones llevan a cabo funciones diversas que, de alguna manera, se pueden agrupar en 3 categorías: excretoras, reguladoras y endocrinas. En este contexto, los riñones participan en procesos complejos que van desde la excreción de la urea formada a partir de los desechos de nitrógeno provenientes de la metabolización de proteínas o de la creatinina formada a partir del metabolismo de la creatina fosfato -una de las formas de almacén energético de los músculos- hasta la síntesis del metabolito activo de la vitamina D -el calcitriol-, pasando por la regulación de los niveles plasmáticos sodio y potasio.

Los problemas que afectan la función renal tienen grados variados de complejidad. La litiasis renal y las infecciones a las vías urinarias son probablemente dos de los problemas más comunes del sistema renal y los que menos mortalidad presentan.  Aunque no existe una causa clara para el desarrollo de litiasis renal, si se han identificado factores predisponentes: intrínsecos y extrínsecos. Intrínsicamente, la historia familiar de cálculos renales multiplica por 3 la posibilidad de padecerlos, la obesidad -sobre todo en mujeres-, la Diabetes Mellitus, la hipertensión arterial (HTA), el hipertiroidismo y la gota, incrementa son otros factores que también incrementan este riesgo. Extrínsecamente, el consumo reducido de agua por diversas circunstancias y el consumo reducido de fuentes alimentarias de calcio incrementan significativamente el riesgo de padecer cálculos; debe recordarse que el calcio quela el exceso de oxalato a nivel intestinal y evita que llegue a la sangre y por allí al riñón; los cálculos de oxalato de calcio son los más prevalentes, alrededor del 60% (1).

La lesión renal aguda, por otro lado, es una patología común a nivel hospitalario con un impacto en la morbi-mortalidad de los pacientes tan alto como aquellos del infarto agudo del miocardio, la injuria pulmonar o la sepsis severa (2). En relación al aporte de energía, el cálculo ideal debería hacer a partir de calorimetría indirecta no obstante, existen fórmulas de regresiones con buenos márgenes de confiabilidad; tratándose de una enfermedad inflamatoria la relación calorías no proteínas por gramo de nitrógeno no debería superar el rango de 80-120 al inicio del tratamiento. El aporte de proteínas es variado; es controlado alrededor de 0-8g/kg/d si no hay terapias de reemplazo renal (TRR) de por medio y puede subir tanto como 1.5g/kg/d en el contexto de una TRR. El aporte de lípidos se sitúa entre 0.8g/kg/d y nunca más de 1.5g/kg/d. El aporte de carbohidratos varia entre 4-6g/kg/d y está en relación directa con los valores de glicemia (3).

La Enfermedad Renal Crónica es la que presenta mayor prevalencia, mortalidad, discapacidad y mayores costos asociados; está ubicada entre las 20 primeras causas de años de vida a nivel global (4) y aunque en el Perú no existe información definitiva se calcula que afecta a aproximadamente al 10% de la población, lo que indica que muchas personas conviven con la enfermedad, pero no han sido diagnosticas oportunamente. La ERC está definida por las alteraciones en la estructura o función renal durante por los menos 3 meses: un filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas en la biopsia renal) o funcionales (albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o en las pruebas de imagen) que puedan provocar potencialmente un descenso del FGe (5). La ERC se produce por la necrosis de las unidades funcionales que integran el riñón, las nefronas; y su progresión está en relación directa con el número de nefronas funcionantes (tabla 1). 

Tabla 1. Estadios de la Enfermedad Renal Crónica

Estadio	TFG (ml/m/1.73m2)	Descripción
1	> 90	Normal alto
2	60-90	Levemente disminuido
3a	45-59	Descenso leve-moderado
3b	30-44	Descenso moderado-grave
4	15-29	Descenso grave
5	< 15	Falla Renal

Fuente: Referencia 5

La incidencia y la gravedad de las complicaciones de la ERC se hacen evidentes a partir del estadio 3 y se van intensificando conforme la enfermedad progresa hacia estadios mayores (tabla 2).

Tabla 2. Complicaciones de la ERC

Sistema	Problema
Hidroelectrolíticas	Hipernatremia y a veces hiponatremia; hiperpotasemia; acidosis metabólica; hipocalcemia-hiperfosfatemia; hipermagnesemia;
Cardiovasculares	HTA, pericartitis,
Hematológicas	Anemia, disfunción plaquetaria, déficit inmunitario
Endocrinológicas	Talla corta, dislipidemias, hiperglicemia, alteración de la insulina
Neurológicas	Encefalopatía urémica
Gastrointestinales	Hiporexia, gastritis, úlceras
Locomotor	Osteodistrofia renal

El manejo nutricional en estas circunstancias es difícil y complejo. La energía que se requiere es normalmente muy alta; mientras que el aporte de proteína se tiene que restringir paulatinamente. Aunque se han establecido rangos seguros entre 0.6-0.8 g/kg/d existen situaciones en las que estos valores pueden ser reducidos mucho más. Un aporte alto de energía y una restricción importante de proteína produce valores “extraños” de relación calorías no proteicas por gramo de nitrógeno que podrían confundir a cualquier experto. El aporte de carbohidratos es más constante y estable que en la lesión renal aguda porque la glicemia también se mantiene más estable. Dada la cronicidad de esta enfermedad es inevitable, mucho más cuando no hay una consulta nutricional especializada de por medio, que aparezcan otros problemas asociados: acumulación plasmática de potasio, sodio (aunque también puede estar bajo), magnesio, fósforo -menos evidente cuando la dieta es restrictiva en proteína-, alteración del sistema de contra regulación paratohormona-calcitriol, anemia severa, el síndrome cardio renal, entre decenas de situaciones. Comentario aparte, los pacientes normalmente están sometidos a restricción hídrica, entonces, ¿Cómo hacer para que la dieta le proporcione todo lo que requiere en un volumen restringido, sin recurrir a fórmulas que muchas veces no están disponibles en el mercado por escasez o costo?

Las TRR son la última línea terapéutica e irreversible en la enfermedad renal crónica; en la lesión renal aguda son solo una opción pasajera que solo toma en cuenta a la diálisis. Debe quedar claro que la mayoría de paciente con ERC que llegan a TRR son pacientes que arrastran todos o casi todos los problemas citados líneas arriba; a ellos se debe sumar los que se desprenden del proceso mismo de la TRR (6)

Las TRR incluyen a la diálisis y el trasplante de riñón, siendo este último, la terapia ideal. Cada una de las TRR presenta características distintivas que les otorgan ventajas y desventajas, dependiendo del tipo de paciente que se está manejando. Las TRR están indicadas en pacientes con ERC en estadio 5 que no responden a la dieta y en consecuencia presentan uremia, desnutrición o neuropatía urémica, entre algunas de las condiciones más importantes (tabla 3). 

Tabla 3. Terapias de reemplazo renal

Terapia	Tipo	Sub-tipo
Diálisis	Hemodiálisis	HD bajo flujo (convencional)
		HD alto flujo
		Hemodiafiltración
	Peritoneal	Continua ambulatoria
		Automatizada
Trasplante renal

Tanto en la hemodiálisis como en la diálisis peritoneal el aporte de energía es normalmente alto. En relación a la proteína, la hemodiálisis demanda menos proteínas que la diálisis peritoneal, por lo tanto, la indicación de proteína también puede variar, indicándose entre 0.8g/kg/d para la hemodiálisis y entre 1.0-1,3 g/kg/d para la diálisis peritoneal. Las consideraciones para los demás macronutrientes no varían de manera importante. Por otro lado, el manejo de electrolitos puede “flexibilizarse” ligeramente, pero también se debe resaltar que es muy variable y puede cambiar a diario en función de la respuesta del paciente. En estos casos, el seguimiento especializado representa elaborar indicaciones nutricionales para los días sin diálisis (para el caso de la hemodiálisis), para el día previo a la diálisis, para el día post diálisis, entre otros.

Como se puede ver el manejo bioquímico-clínico-nutricional de un paciente con enfermedad renal es bastante complejo. Más aún cuando en el mercado latinoamericano en general escasean las fórmulas enterales especializadas mismas que podrían hacer el tratamiento nutricional mucho más efectivo y menos desgastante para el paciente.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

1.  Sarroca M, Acebes A. Litiasis Renal. AMF 2015;11(6):314-323

2.  Lluncor J, Cruz M, Cieza J. Factores asociados a injuria renal aguda en pacientes incidentes de un hospital general de Lima-Perú. Rev Med Hered. 2015; 26:24-30.

3.  Yanowsky F, Pazarin, L,  Andrade, J, Santana C, Zambrano M, Preciado F, Galeno R. Soporte Nutricional en lesión renal aguda. Nutr. clin. diet. hosp. 2017; 37(4):116-126

4.  Torres B, Olatz J, Luis D. Abordaje nutricional del paciente con diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. A propósito de un caso.

5.  KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Diease. volume 3 | issue 1 | JANUARY 2013

6.  Pereira J, Boada L, Peñaranda D, Torrado Y. Diálisis y hemodiálisis. Una revisión actual según la evidencia. Rehabilitar Cúcuta IPS. Grupo de investigación rehabilitar.

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