Propuesta IIDENUT para una Verdadera Política Pública de Lucha contra la Obesidad

1.  Introducción

En el Perú, así como en el resto del mundo, existe una creciente preocupación por el incremento sostenido de las tasas de obesidad. Cada país ha tomado las recomendaciones establecidas por la OMS de modo particular. Algunos países han fomentado el incremento de la actividad física, otros han creado regulaciones especiales para controlar la comercialización de alimentos altamente procesados o incluso países como Japón han establecido multas para las empresas que permitan que sus trabajadores ganen peso por encima de lo recomendado. En general, la apuesta más fuerte ha estado dirigida a controlar la publicidad y la comercialización de productos industrializados con resultados no siempre acordes con lo que se esperaba.

En nuestro país, la Obesidad constituye actualmente un problema de salud pública. En el 2008, por ejemplo, la prevalencia de obesidad en niños de 5 a 9 años alcanzaba el 7.3%, para el 2013 esa cifra había crecido hasta 11.1%, siendo el incremento del sobrepeso mucho mayor en este mismo grupo etario (1). Para adultos, la situación es todavía peor, para el 2013 la prevalencia de sobrepeso en adultos fue de 33.8% mientras que la obesidad alcanzó un 18.3% (2).

La obesidad es un problema multifactorial, por lo cual, las soluciones deben ser holísticas y abarcar la mayor cantidad posible de determinantes. Una solución que plantea el control de una o dos variables solamente corre el riesgo de fracasar arrastrando con ello recursos humanos y económicos. Lamentablemente y sobre todo en América Latina, el diseño de estrategias bien elaboradas ha estado influenciado significativamente por presiones políticas y económicas muy fuertes.  La población misma no tiene información clara y suficiente sobre lo que se discute y no perciben un impacto de importancia en las acciones esporádicas que se ejecutan.

El presente documento no pretende abordar los aspectos clínicos relacionados con el desarrollo y/o tratamiento de la Obesidad. El objetivo de esta presentación es definir objetivamente algunos de los términos más frecuentemente utilizados, opinar sobre algunas acciones tomadas y sobretodo proporcionar una PROPUESTA INTEGRAL que consideramos podría ser útil en el camino de lucha contra la Obesidad en el Perú poniendo particular énfasis en la población infantil porque es allí donde se construyen los hábitos y prácticas alimentarias más fuertes y con mayor impacto a la larga.

2. Determinantes ambientales de la Obesidad

2.1 Hábitos alimentarios

Los hábitos alimentarios son manifestaciones de comportamientos individuales y/o colectivos relacionados con el lugar, el tiempo, la forma, el acompañamiento y otras características asociadas con el consumo de alimentos. Se adquieren por influencia de tres agentes en particular: la familia, los medios de comunicación y la escuela (4).

Los hábitos alimentarios, adecuados o no, se empiezan a construir entre los 3 y 5 años. Durante la edad escolar estos hábitos van consolidándose paulatinamente hasta quedar asentados por completo durante la pubertad. Durante la infancia los niños son particularmente susceptibles a desarrollar hábitos alimentarios  inapropiados por influencia de prácticas inadecuadas del hogar (falta de horarios, raciones demasiado grandes, exigencias exageradas para comer), así como, por publicidad dirigida especialmente a este grupo poblacional (5).

En líneas generales, la mayoría de los estudios revisados coinciden en algunos aspectos claves: los niños son los más expuestos tanto en la cantidad como en el enfoque de los temas sobre publicidad  alimentaria (6); mientras más horas de exposición a publicidad alimentaria tenga, el niño tendrá mayor tendencia a consumir galletas, dulces y golosinas  lo cual va en contra de su consumo de frutas y verduras (7); la influencia de la televisión en la formación de los hábitos alimentarios de los niños puede darse desde tan temprano como los tres años de edad (8,9); la mayor parte de la publicidad asociada con alimentos emitida por televisión contribuye a formar hábitos alimentarios en las personas, sin importar su edad.

En los adultos, la modificación de hábitos alimentarios es una tarea compleja pero no imposible puesto que involucra relegar prácticas que han sido consideradas “adecuadas” durante toda la vida.

2.2 Disponibilidad de Alimentos

Los cambios económicos y demográficos producidos en América Latina en los últimos 30 años han generado cambios en los estilos de vida y en el estado de Nutrición de la población, con lo cual se han creado las condiciones necesarias para el desarrollo paralelo de una transición epidemiológica nutricional. Tanto en Asia como en América Latina, el proceso de transición epidemiológica nutricional se ha presentado en corto tiempo, observándose aumentos en el consumo calórico total, particularmente a partir de azúcares y grasas, y descenso en el consumo de vegetales (tabla 2) (10)

Tabla  2

Cambios en la dieta y el estado de nutrición según etapa de transición nutricional.

	PRE	TRANSICION	POST
DIETA	Cereales, Tubérculos, Vegetales,  Frutas	Aumento azúcar, grasas y alimentos procesados	Contenido alto de grasa y azúcar. Bajo de fibras
ESTADO NUTRICIONAL	Predominan deficiencias nutricionales	Coexisten deficiencias nutricionales y obesidad	Predominio de obesidad e hiperlipidemias

Fuente: Referencia 10

2.3 Actividad Física

Los estudios sobre actividad física y prevención de enfermedades han mostrado una amplia lista de beneficios para la salud asociados con una vida activa (11). Lamentablemente, en los últimos años la población mundial ha disminuido la cantidad y calidad de la práctica de actividad física.

El sedentarismo es un nivel de actividad física menor al necesario para gozar de buena salud.  Entre los factores que pueden contribuir con el sedentarismo encontramos (12):

Ø  Los avances tecnológicos que nos facilitan enormemente nuestras labores diarias.

Ø  Ver en forma excesiva la televisión.

Ø  El empleo de las computadoras y los video- juegos en el caso de niños.

Ø  La falta de tiempo y espacio para dedicarlo a la recreación.

Según información estadística de la OMS (13): un 6% de las muertes mundiales son atribuidas a la inactividad física. Solo la superan la hipertensión (13%) y el consumo de tabaco (9%), y la iguala la hiperglucemia (6%). Además, la inactividad física es la principal causa de aproximadamente un 21–25% de los cánceres de colon y mama, un 27% de los casos de diabetes y un 30% de los casos de cardiopatía isquémica. La OMS también recomienda que los niños menores de 5-17 años deberían practicar por lo menos 60 minutos diarios de una actividad vigorosa; los adultos de 18 a 64 años deberían realizar como mínimo 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada, o 75 minutos de actividad física vigorosa, o alguna combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosa; y los adultos mayores de 64 años deberían realizar actividades físicas para mejorar el equilibrio y evitar las caídas, al menos 3 días por semana.

3. Políticas de Nutrición Pública orientadas a combatir la Obesidad

Las políticas implementadas por los gobiernos son diversas. Algunos países han fomentado el incremento de la actividad física; otros han creado regulaciones especiales para controlar publicidad asociadas con productos dirigidos a niños; se han creado impuestos que han sido aplicados a ciertos alimentos o incluso países como Japón han establecido multas para las empresas que permitan que sus trabajadores ganen peso por encima de lo recomendado. En general, la apuesta más fuerte ha estado dirigida a controlar la publicidad y la comercialización de productos industrializados.

La mayor parte de países que enfrentan la Obesidad como un problema de salud pública, han establecido regulaciones muy fuertes para controlar la publicidad televisiva dirigida sobre todo al público infantil pero aún no existe información concluyente sobre el impacto que está intervención pueda haber tenido sobre el grado de exposición de los niños a ese tipo de anuncios.

El Etiquetado nutricional y contenido nutricional de alimentos procesados son probablemente dos de los aspectos que más han sido discutidos internacionalmente. De hecho, la forma en que las etiquetas se presentan actualmente constituye una fuente de desinformación para el consumidor. Al respecto no existe una estandarización mínima que pueda servir como punto de referencia o comparación; leer una etiqueta debería ser una actividad sencilla y cotidiana; sin embargo en la práctica, involucra un análisis minucioso que en muchos casos requiere del uso de una calculadora para determinar con exactitud que contiene un producto determinado.

Estrategias como el Semáforo Nutricional son particularmente interesantes porque resaltan con colores algunas características del alimento. Bajo este sistema se advierte gráficamente al comprador sobre las características del producto que está adquiriendo: verde si es seguro para ser consumido con regularidad, naranja si hay que tener preocupación en su consumo regular y rojo si es desaconsejado para ser consumido con regularidad.

El Semáforo Nutricional se viene implementando paulatinamente en el mundo desde hace unos 10 años. Su impacto ha sido positivo en países donde existe una cultura de lectura del etiquetado, mientras que todavía no hay información suficiente sobre su impacto en la decisión final de compra en países donde no existe una cultura fuerte en relación a la lectura del etiquetado nutricional.

Ecuador ha incorporado recientemente en su legislación el sistema de Semáforo Nutricional con valores referenciales razonables tanto para grasas totales, azúcares y sodio (tabla 3) (14). En el Perú mediante el Decreto Supremos N° 007-2015-SA se ha aprobado el Reglamento que establece los parámetros técnicos sobre los alimentos y bebidas no alcohólicas procesados referentes al contenido de azúcar, sodio y grasas saturadas (tabla 4) (15); sin embargo los valores referenciales contenidos en esta norma son mucho más estrictos que aquellos incluidos en la norma ecuatoriana.

Tabla 3

Contenido de componentes y concentraciones permitidas

	Concentración “BAJA”	Concentración  “MEDIA”	Concentración “ALTA”
Grasas Totales	≤ 3 g / 100 g	> 3 g -  < 20 g / 100g	≥  20 g / 100 g
	≤ 1.5 g / 100 ml	> 1.5 g – < 10 g / 100 ml	≥ 1.5 g / 100 ml
Azúcares	≤ 5 g / 100 g	> 5 g -  < 15 g / 100g	≥  15 g / 100 g
	≤ 2.5 g / 100 ml	> 2.5 g – < 7.5 g / 100 ml	≥ 15 g / 100 ml
Sodio	≤ 120 mg / 100 g	>120 mg -   < 600mg / 100g	≥  600mg / 100 g
	≤ 120mg / 100 ml	> 120mg - < 600mg / 100 ml	≥ 600mg / 100 ml

Fuente: Referencia 14

Tabla 4

Parámetros técnicos en el nuevo reglamento peruano

	Recomendable
Grasas saturadas	≤ 0.75 g por 100 ml ≤ 1.5 g por 100 g
Azúcar	≤  2.5 g por 100 ml ≤  5 g por 100 g
Sal	≤ 300 mg por 120 ml ≤ 300 mg por  100 g

Fuente: Referencia 15

  

4. Propuesta de IIDENUT

Antes de describir la propuesta del instituto en relación a este tema, queremos enfatizar lo siguiente:

-       La Obesidad, sobre todo infantil, es un serio problema de salud pública que de no tratarse a tiempo, podría generar problemas sanitarios y económicos tanto o más severos que aquellos que enfrentamos y seguimos enfrentado a consecuencia de la alta prevalencia de Retardo en el Crecimiento y Anemia Ferropénica en el Perú.

-       La regulación del contenido y el etiquetado de los alimentos procesados en una decisión coherente y necesaria que se viene aplicando en todo el mundo, pero insuficiente si se toma como una medida aislada.

PROPUESTA 1. Incorporar la enseñanza de Nutrición Básica al menos una hora semanal desde el nivel inicial y durante todo el nivel primario por lo menos.

Como se ha citado líneas arriba, los hábitos alimentarios se empiezan a construir entre los 3 y 5 años de edad y se van consolidando durante toda la infancia. En el tiempo propuesto se deberían difundir conceptos sencillos como alimentación balanceada y lectura de Etiquetas Nutricionales. La evidencia disponible sugiere que los niños tienen una influencia importante sobre la decisión de compra de los padres.

PROPUESTA 2. Incorporar de modo obligatorio el curso de Educación Física en todos los niveles educativos del país

La OMS ha sugerido que los niños deban practicar al menos 60 minutos diarios de actividad física de moderada a intensa con el objetivo de disminuir el riesgo de obesidad, sin embargo, existen colegios que ni siquiera cuentan con un patio de juegos para que sus estudiantes desarrollen algún tipo de actividad física. Ahora bien, esta sugerencia debe ser incorporada también a nivel universitario donde los cursos que involucran actividad física forman parte de los cursos electivos.

PROPUESTA 3. Crear la figura del Nutricionista Regente

Debería obligarse por ley a que cualquier lugar de expendio de alimentos deba constar con la Supervisión de un Nutricionista Colegiado Habilitado para la elaboración de sus productos. Como sucede en las farmacias que no pueden atender al público si no cuentan con la supervisión de un Químico Farmacéutico quien asume la responsabilidad por los productos comercializados, para el caso de expendio de alimentos, el Nutricionista debería supervisar las características Nutricionales de los platos ofrecidos al consumidor.

PROPUESTA 4. Estandarizar los datos contenidos en la sección Tabla Nutricional de los productos envasados

Como Nutricionista, nos interesa conocer cuál es el aporte Nutricional que un alimento tiene por cada 100g de producto, de hecho es la mejor manera de hacer comparaciones profesionales; sin embargo en la práctica, los alimentos tienen porciones variadas, una manzana puede pesar  140 g, 180 g, 200 g. En ese sentido nuestro interés práctico y de hecho lo que buscamos que el paciente comprenda es que cuanta energía le proporcionará una manzana de un tamaño determinado para que la persona decida si consume media unidad, una unidad, dos unidades, etc. Por esta razón, la información debería estar expresa por el tamaño del envase y no por la ración o por 100g como se hace hoy en día.

Del modo en que se hace hoy en día, el usuario final debe efectuar varios cálculos para saber cuánto está comiendo. La persona debe saber que el chocolate que tiene en la mano le proporciona 270 kcal, y no como se escribe hoy: una ración de este chocolate le proporciona 180 kcal y en este envase hay 1.5 raciones. La persona puede decidir si se come todo el chocolate o la mitad, o la cuarta parte o finalmente no lo come. Si una persona supiera que el paquete de galletas que tiene en la mano le proporciona 600 kcal, seguramente lo pensaría antes de decidir comerlo todo.

Por lo expuesto, la Información Nutricional de productos sólidos debería darse en función del paquete completo.

PROPUESTA 5. Establecer una forma estandarizada de identificar los tres  componentes, que de acuerdo a la cantidad presente en el alimento, deberían ir claramente identificados en la lista de componentes

La sección Ingredientes lista los componentes del alimento en un orden determinado por la cantidad que ese componente le proporciona al producto final. Por ejemplo, de 10 ingredientes, el primero es el que se encuentra en mayor proporción mientras que el décimo será el que menos proporción contiene. Si un producto dice integral el primer componente debería ser harina integral, sino no debería llevar la categoría de integral como sucede hoy en día con muchos productos.

Referencias bibliográficas

1.         Instituto Nacional de Salud- CENAN/DEVAN Estado Nutricional en el Perú 2012-2013

2.         INEI. Encuesta Nacional Demográfica y Salud Familiar. “Perú: Enfermedades No transmisibles y Transmisibles, 2013”

3.         Guideline1: Sodium intake for adults and children. World Health Organization, 2012 (Reprinted, 2014).

4.         Macias M Adriana Ivette, Gordillo S Lucero Guadalupe, Camacho R Esteban Jaime. Hábitos alimentarios de niños en edad escolar y el papel de la educación para la salud. Rev. chil. nutr.  [revista en la Internet]. 2012  Sep [citado  2015  Mayo  14] ;  39( 3 ): 40-43. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182012000300006&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182012000300006

5.         Cruz R, Herrera T. Evaluación Nutricional del Niño. En: Cruz R. Fundamentos de la Nutriología Pediátrica I. 1ª edición. Lima: Fondo Editorial IIDENUT. 2010

6.         Kelly B, Smith B, King L, Flood V,  Bauman A. Television food advertising to children: the extent and nature of exposure. Public Health Nutr. 2007 Nov;10(11):1234-40. Epub 2007 Mar.

7.         Utter J, Scragg R, Schaaf D. Associations between television viewing and consumption of commonly advertised foods among New Zealand children and young adolescents. Public Health Nutr. 2006 Aug;9(5):606-12

8.         Miller SA, Taveras EM, Rifas-Shiman SL, Gillman MW. Association between television viewing and poor diet quality in young children. Int J Pediatr Obes. 2008;3(3):168-76

9.         Taveras EM, Sandora TJ, Shih MC, Ross-Degnan D, Goldmann DA, Gillman MW. The association of television and video viewing with fast food intake by preschool-age children. Obesity (Silver Spring). 2006 Nov;14(11):2034-41.

10.      Gómez-Sanchez I, Cruz R. Estado Nutricional de la Infancia en el Perú. En: Cruz R. Fundamentos de la Nutriología Pediátrica I. 1ª edición. Lima: Fondo Editorial IIDENUT. 2010

11.      Jacoby Enrique, Bull Fiona, Neiman Andrea. Cambios acelerados del estilo de vida obligan a fomentar la actividad física como prioridad en la Región de las Américas. Rev Panam Salud Publica  [serial on the Internet]. 2003  Oct [cited  2015  May  15] ;  14( 4 ): 223-225. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892003000900001&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892003000900001).

12.      Hernández F. Epidemiología de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles). Honduras: OPS. 2013.

13.      http://www.who.int/features/factfiles/physical_activity/facts/es/index6.html

14.      Reglamento Técnico Ecuatoriano Rte Inen 022 (1r). “Rotulado De Productos Alimenticios Procesados, Envasados Y Empaquetados.

15.      Reglamento que establece los parámetros técnicos sobre los alimentos y bebidas no alcohólicas procesados referentes al contenido de azúcar, sodio y grasas saturadas