El documento está dividido en 3 secciones: a) descripción general del protocolo de la VLCKD; b) resultados de una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar el impacto de la VLCKD sobre el peso, la composición corporal y diferentes parámetros bioquímicos; y c) resumir los efectos secundarios indeseables.
Debido a la considerable controversia existente alrededor de este procedimiento, en las siguientes líneas presentamos un resumen de la guía junto con nuestras observaciones y conclusiones para que sean valoradas según el criterio del lector.
Protocolo VLCKD
Consta de 3 etapas (activa,
reintroducción y mantenimiento) dividas en 7 fases (tabla 1 y 2). A lo largo de
estas tres etapas, el aporte de energía se va incrementando desde 800 kcal/d hasta
1500-2000 kcal/d dependiendo de la necesidad de la persona. Durante la etapa
activa se sugiere el consumo de 4-5 comidas a base de suplementos nutricionales
más vegetales de bajo índice glicémico; cada suplemento nutricional debería
proporcionar un promedio de 100-150 kcal, 18 g de proteína, 4 g de carbohidrato
y 3 g de grasa; conforme van progresando las fases de esta etapa, se puede ir
reemplazando los suplementos nutricionales por alimentos ricos en proteínas de
alto valor biológico; durante esta etapa se sugiere suplementación de
micronutrientes y el paciente debería perder el 80% del objetivo de pérdida de
peso. Durante la segunda etapa se van reintroduciendo los grupos alimentarios tomando
en cuenta su índice glicémico. En la etapa de mantenimiento, el aporte de
energía de la dieta cubre casi por completo las necesidades nutricionales del
individuo.
Tabla 1. Características nutricionales según
etapa de la VLKCD
Características nutricionales |
Etapas |
||
Activa |
Reintroducción |
Mantenimiento |
|
Energía |
600-800 kcal/d |
800-1500 kcal/d |
1500-2000 kcal/d |
Proteína |
0.8-1.2 g/kg/d |
0.8-1.2 g/kg/d |
0.8-1.2 g/kg/d |
Lípidos |
< 10 g/d |
No se precisa |
No se precisa |
Carbohidratos |
< 50 g/d |
No se precisa |
No se precisa |
Número de fases |
1-3 |
4-6 |
7 |
Duración |
8-12 semanas |
No precisa |
No precisa |
Tabla 2. Características de
la VLCKD según etapas y fases
Etapa |
Número de fase |
Características de la dieta |
Activa |
F1 |
4-5 comidas artificiales con
vegetales de bajo índice glicémico |
|
F2 |
Se reemplaza 01 de las comidas
artificiales |
|
F3 |
Se reemplazan 02 de las comidas
artificiales |
Reintroducción |
F4 |
Se re-introducen frutas y lácteos |
|
F5 |
Se re-introducen leguminosas |
|
F6 |
Se reintroducen pan, pastas y
cereales |
Mantenimiento |
F7 |
Dieta balanceada |
Nuestras observaciones
1. Solo la
etapa activa de la VLCKD podría ser considerada como cetogénica debido al
aporte significativamente reducido de energía y carbohidratos. Debe
diferenciarse la fase activa de la VLCKD del protocolo de dieta cetogénica
indicada para el tratamiento de la epilepsia refractaria (DCAER). En la DCAER
se debe cubrir el 100% de las necesidades nutricionales del individuo, mientras
que en la etapa activa de la VLCKD difícilmente se cubre la tasa metabólica de
reposo.
2. Todos los
cálculos se hacen sobre la base del peso ideal, lo cual podría subestimar
significativamente las necesidades nutricionales del paciente.
3. El
protocolo sugiere el uso de proteína de alto valor biológico y se incluye como
sugerencias arvejas (guisantes) y soja. Se debe precisar que esta recomendación
solo es viable si el consumo de estas fuentes proteicas se hace sobre la base
de suplementos nutricionales, no como alimento fresco debido a las limitaciones
en el PDCAAS de alimentos frescos.
4. El
protocolo no precisa la duración de las etapas de reintroducción ni
mantenimiento, ni cuánto debería ser el aporte de lípidos y carbohidratos en
cada una de ellas.
Eficacia de la VLCKD
Para determinar la eficacia de la VLCKD, la investigación incluyó las siguientes etapas: i) diseño de la pregunta de investigación empleando la estrategia PICO; ii) desarrollo de una revisión sistemática; iii) desarrollo de un metaanálisis siguiendo las directrices PRISMA y registro previo en el portal PROSPERO (2).
La VLCKD mostró buenos resultados sobre la pérdida de peso e IMC (tabla 3); además, estos resultados fueron significativamente mejores a aquellos mostrados por otros tratamientos basados básicamente en dietas hipocalóricas.
En relación con las otras variables evaluados tales como: circunferencia de cintura, masa grasa, masa magra, glicemia, HbA1c, HOMA-IR, colesterol total y triglicéridos, la VLCKD mostró cambios importantes (tabla 4) y significativamente mejores a aquellos resultados obtenidos con otros tratamientos compuestos básicamente por dietas hipocalóricas. Cabe precisar que la pérdida de masa magra fue similar a la de otros tratamientos; la modificación del HOMA-IR no fue mejor a la de otros tratamientos, la caída del LDL no fue superior a aquella de otros tratamientos y la subida del HDL (no mostrada en la tabla), aunque importante no fue mejor a aquella de otros tratamientos.
Tabla 3. Eficacia de la VLCKD sobre el peso y
el IMC
Tiempo de tratamiento |
Variable |
Resultado |
Intervalo 95% CI |
1 mes |
Peso |
–7.48 kg |
–9.63 a –5.34; I2 =0% |
|
IMC |
–3.25 |
–3.86 a –2.63; I2 = 0% |
02 meses |
Peso |
–15.04 kg |
–17.79 a –12.29; I2 = 0% |
|
IMC |
–5.48 |
–6.14 a –4.83; I2 = 0% |
4-6 meses |
Peso |
–16.76 kg |
–19.08 a –14.43; I2 = 25% |
|
IMC |
–6.16 |
–7.04 a –5.28; I2 = 74% |
1 año |
Peso |
–21.48 kg |
–28.40 a –14.56; I2 = 0% |
|
IMC |
–7.11 |
–8.84 a –5.38; I2 = 0% |
Tabla 4. Eficacia de la VLCKD sobre diferentes
variables
Variable medida |
Comportamiento entre el estado basal y después del tratamiento |
Intervalo 95% CI |
Circunferencia de cintura |
–16.53 cm |
–19.71 a –13.36; I2 = 69% |
Masa grasa |
–11.12 kg |
–14.26 a –7.97; I2 = 80% |
Masa magra |
–2.96 kg |
–5.12 a –0.80; I2 = 0% |
Glicemia |
–8.85 mg/dL |
–10.97 a –6.72; I2 = 36% |
HbA1c |
–0.43% |
–0.70 a –0.16; I2 = 77% |
HOMA-IR |
–2.30 |
–3.50 a –1.11; I2 = 96% |
Colesterol total |
–17.95 mg/dL |
–23.46 a –12.44; I2 = 0% |
LDL |
–9.04 mg/dL |
–13.94 a –4.15; I2 = 29% |
Triglicéridos |
–49.68 mg/dL |
–58.81 a –40.55; I2 = 55% |
Nuestras Observaciones
5. Si bien es
cierto que la VLCKD mostró mejores resultados en la reducción de peso e IMC comparado
con otros tratamientos, debe precisarse que la comparación se hizo básicamente
con otras formas de dieta hipocalórica cuyas características no están descritas
en el documento. No obstante, después de revisar las referencias
bibliográficas, podemos añadir que por lo general las dietas hipocalóricas
fueron definidas como una dieta balanceada con un aporte 10% al de la tasa
metabólica de reposo de la persona.
6. En relación
con la pérdida de masa magra, la VLCKD no fue mejor que ningún otro
tratamiento, es decir, produjo la misma pérdida de masa magra. Hubiese sido
interesante, que se incorpore la variable actividad física dentro del
documento.
7. La VLCKD
ha mostrado buenos resultados en los parámetros bioquímicos cuando se compara
con otros tratamientos; sin embargo, lo que se muestra en la revisión son
resultados finales, no la evolución.
Indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios
La principal indicación de la VLCKD es, por supuesto, el tratamiento de la obesidad y los problemas metabólicos que puedan estar asociados con ella. Entre las contraindicaciones se señalan todos aquellos problemas que están relacionados directa o indirectamente con la síntesis, uso, acumulación, depuración o excreción de los cuerpos cetónicos, el principal producto de esta dieta (tabla 5).
Tabla 5. Indicaciones y contraindicaciones de
la VLCKD
Indicaciones |
Obesidad severa, tratamiento preoperatorio en cirugía bariátrica,
obesidad sarcopénica y obesidad asociada a hipertrigliceridemia y / o
hipertensión y / o diabetes tipo 2 y / o síndrome metabólico y / o EHGNA* y /
o apnea del sueño y / o enfermedades óseas o artropatía grave |
Contraindicaciones |
Diabetes mellitus tipo 1, diabetes autoinmune latente en adultos,
insuficiencia de las células β en la diabetes mellitus tipo 2, uso de
inhibidores del cotransportador de sodio / glucosa 2 (SGLT2) (riesgo de
cetoacidosis diabética euglucémica), embarazo y lactancia, insuficiencia
renal y riñón crónico grave enfermedad, insuficiencia hepática, insuficiencia
cardíaca, insuficiencia respiratoria, angina inestable, accidente
cerebrovascular reciente o infarto de miocardio (<12 meses), arritmias
cardíacas, trastornos alimentarios y otras enfermedades mentales graves,
abuso de alcohol y sustancias, infecciones graves, pacientes ancianos
frágiles, 48 h antes de una cirugía electiva o procedimientos invasivos y un
período perioperatorio, trastornos raros como porfiria, deficiencia de
carnitina, deficiencia de carnitina palmitoil transferasa, deficiencia de
carnitina-acilcarnitina translocasas, trastornos de la β-oxidación de ácidos
grasos mitocondriales y deficiencia de piruvato carboxilasa |
*Enfermedad
de hígado graso no alcohólico.
En relación con los efectos
secundarios indeseables, éstos están principalmente asociados con el impacto
metabólico de una dieta baja en energía y carbohidratos (tabla 6).
Comunes |
Desórdenes
relacionados con la deshidratación, hipoglicemia transitoria, halitosis,
malestares gastrointestinales, hiperuricemia, alteración del perfil lipídico. |
Raros |
Hipoproteinemia,
hipocalcemia y daño óseo, urolitiasis, litiasis vesicular, pérdida de
cabello. |
Ø La etapa
activa de la VLCKD es extremadamente restrictiva y puede generar serias
alteraciones metabólicas; de hecho, los estudios incluidos en la guía fueron
llevados a cabo casi exclusivamente en el ámbito hospitalario.
Ø Los
estudios incluidos en la guía contemplaron el uso de suplementos artificiales
durante la etapa activa de la VLCKD. Los alimentos fueron incorporados después
de algunas semanas de tratamiento. El uso de alimentos, como se hace por lo
regular, puede involucrar un consumo alto de grasa saturada si el diseño de los
planes de alimentación es inadecuado.
Ø La VLCKD,
contrario a lo que proponen los promotores de la misma, no incluye el consumo
de grasa saturada en grandes cantidades.
Ø Si bien,
la VLCKD ha mostrado buenos resultados bioquímicos a largo plazo, también es
responsable de serias alteraciones bioquímico- metabólicas sobre todo en el
periodo de adaptación a la etapa activa.
Ø La VLCKD
no ha mostrado proteger la masa magra cuando se le comparó con otros
tratamientos, es decir, no es el tratamiento que más preserva la masa magra
como es sostenido por sus defensores.
Ø La guía ha
comparado, básicamente, el impacto de la VLCKD con otros sistemas
hipocalóricos. No se ha tomado en cuenta variables como la actividad física.
Finalmente, la VLCKD representa una de las tantas estrategias disponibles para el tratamiento de la obesidad. A pesar de los resultados positivos que se muestran en la guía, debe ser aplicada con absoluta precaución porque las alteraciones metabólicas asociadas con su implementación pueden generar un alto riesgo de morbi-mortalidad. Su aplicación queda estrictamente subordinada a la evaluación nutricional, el diagnóstico nutricional y la valoración de las condiciones clínicas del paciente; ésta solo puede ser llevada a cabo por un profesional de la nutrición.
Si quieres descargar la guía,
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Robinson Cruz
*Robinson Cruz es Director General del Instituto
IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y
especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado
miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros
y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.
Referencias bibliográficas
1. Muscogiuri G, El Ghoch
M, Colao A, Hassapidou M, Yumuk V, Busetto L. Obesity Managemente task force
(OMTF). European Guidelines for Obesity Management in Adults
with a Very Low-Calorie Ketogenic Diet: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Facts 2021;14:222–245. https://doi.org/10.1159/000515381
2.
Moher David, Shamseer Larissa, Clarke
Mike, Ghersi Davina, Liberati Alessandro, Petticrew Mark et al . Ítems de
referencia para publicar Protocolos de Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis:
declaración PRISMA-P 2015. Rev Esp Nutr Hum Diet [Internet]. 2016
Jun [citado 2021 Mayo 19] ; 20( 2 ): 148-160.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2174-51452016000200010&lng=es.
https://dx.doi.org/10.14306/renhyd.20.2.223.
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